近年应用于临床的抗乙肝病毒药拉米夫定，作用显著，疗效可观，许多慢性乙肝患者因此受益。但我们发现，滥用现象也越来越多了，病人擅自购药服用，社会上还出现了假药，因而造成一些不应有的不良反应发生，如病毒变异耐药、停药后肝炎等，甚至导致肝衰竭死亡。
对于一种疗效确实的新药，大家应当爱护它。目前抗乙肝病毒的药物本来就少，如果滥用下去，势必会使之失去原有的效果。
现阶段最重要问题是，必须严格掌握拉米夫定的适应证。专家们的一致意见是：慢性乙肝病人，有明确的乙肝病毒复制指标（如HBEAG阳性，HBVDNA阳性，或病毒载量大于105拷贝／毫升），转氨酶升高范围在正常值上限的2倍以上，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的“金指标”和最佳适应证。
下面几种情况均不是拉米夫定的最佳适应证，最好不用。
一、慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复制指标（无论“大三阳”和“小三阳”），都不宜服用拉米夫定。但据了解，目前这部分人服此药的现象相当普遍，浪费了药物，浪费了钱财。目前乙肝带毒者的治疗问题还没有解决，医学家们也正在研究探索，现有的方法均不成熟。不能应用拉米夫定治疗乙肝带毒者的重要原因是无效，有人服用后，HBVDNA可能下降到103拷贝／毫升以下，一旦停药又立即反弹。我们发现，有人服用一年半以上，HBVDNA转阴，停药后不到1个月又反弹了，况且HBEAG根本不能转阴。因此，不能再用该药治疗乙肝带毒者了，除非经肝穿刺、肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。
二、急性重症型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭，依据“缓则治其本，急则治其标”的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。
三、慢性乙肝的急性发作，如转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄疸，或血清胆红素大于85.5毫摩尔／升，暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药，而以护肝、退黄、降酶治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定不像干扰素那样对免疫功能有强烈影响，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，不用是上策。
四、慢性乙肝妊娠或妊娠后感染乙肝，暂不应用拉米夫定，主要原因是拉米夫定对胎儿的影响尚未阐明。尽管国内外都有应用报告，且较安全，但我国专家尚未达成共识，为慎重起见，暂不应用是明智的选择。
下列病人应慎用拉米夫定：
一、3～12岁乙肝患儿，为及早控制病情发展，可以慎用。国外的研究报告证实，儿童用药有效而安全，国内也不断有这方面的临床报告，指出近期安全性没有问题。2001年欧洲肝脏研究协会指出，小儿用拉米夫定12个月后，23%出现“病毒完全抑制效应”，认为对小儿乙肝有病毒复制者“非常有效”，儿童剂量按3毫克／千克体重计算。对此国内专家将会达成共识。对儿童慢性乙肝给予早期强有力的抗病毒治疗，对预后有非常积极的影响。提出慎用，是因为对远期完全性及疗效还应积累更多的资料加以评估。
二、代偿性、失代偿性肝硬化，有病毒复制指标，可考虑慎用，特别是对失代偿性肝硬化，医师常常束手无策，但有时应用拉米夫定抗病毒治疗，可收到意外的疗效。
标致病毒变异怎么办
乙肝病毒的复制（繁殖）要依赖DNA多聚酶，它是催化剂，“催化”乙肝病毒的复制。此酶由832个氨基酸按一定顺序排列而成，其中第337～680位段的氨基酸是乙肝病毒复制关键的“逆转录酶”区，这里正是拉米夫定作用的位点，抑制了逆转录酶，也就抑制了乙肝病毒DNA的合成。在逆转录酶区的第549～552位段排列着4种氨基酸，即酪氨酸（代号Y）、蛋氨酸（代号 M）、天门冬氨酸（代号D）和天门冬氨酸（代号D），简称YMDD。应用拉米夫定后乙肝病毒变异，指的就是这4种氨基酸中的蛋氨酸（M）被别的氨基酸取代了，一种是被缬氨酸（代号V）取代，成为YVDD，另一种被异亮氨酸（代号I）取代，成为YIDD，这样，乙肝病毒逆转录酶就发生了改变，拉米夫定抑制逆转录酶的作用也大大下降了。
乙肝病毒发生变异，是它的本性所决定的———所有病毒（包括乙肝病毒）都容易变异，第一是为了自己的生存而逃避人体免疫细胞的攻击，第二是为了反抗药物的追剿而采取的应急措施。不用药，乙肝病毒照样可发生变异，只是用了拉米夫定后会促进这种变异而已。
显而易见，YMDD变异的乙肝病毒，其逆转录酶结构也变了，所以复制能力下降，致病性也下降了，一般不会产生严重后果。
乙肝病人服用拉米夫定后，一般在6～9个月时发生YMDD变异，用1年后有20%左右变异，服用时间每增加1年，变异率可增加20%。据临床观察，变异后病人有如下几种情况：①已获得明显疗效，没有不适感，转氨酶也不升高。②转氨酶轻度升高，但低于治疗前水平，没有明显症状。③除了转氨酶轻度升高外，HBVDNA水平也升高，但多数低于治疗前水平。④血清转氨酶和HBVDNA水平高于治疗前水平，病情可能加重。⑤发生肝功能失代偿：血清总胆红素上升，超过58.5微摩／升，黄疸明显，血清白蛋白少于35克／升，临床症状明显。
服用拉米夫定发生YMDD变异后，应区别对待：第一，停药，一般只有前面提到的第4种情况应停服，余者均不宜轻易停药。第二，继续用药。前面提到的第1～3种情况均可继续服用，因为病人体内还未变异的乙肝病毒（野毒株），用拉米夫定仍然有效。第三，在应用拉米夫定过程中病人发生肝功失代偿，必须查找原因，如是否有饮酒、合并其他病毒感染、滥用药物等因素，并加解决，但无论有何原因，都不能立即停掉拉米夫定，以防病情反跳。第四，已有停用拉米夫定指标的患者，应如何停药：
如果是乙肝病毒携带者发生了YMDD变异，治疗无效，可立即停用，不用加其他药物，大多不会产生严重后果。
如果是乙肝病人，必须在医师指导下服药，不得自己擅自停药。变异后停用拉米夫定，国外推荐立即服用阿地福韦、恩替卡韦，具有抑制YMDD变异株的作用，国内也即将上市供应。
