私人健康保险与公共支出
美国在经合组织国家中很特别，因为大部分医疗开支是私人支付的。１９８４年在美国只有４１ .４%的医疗保健开支来自于公共基金，相比之下经合组织国家的平均水平是７８ .７%。美国医疗保健的公共支出从１９６０年占医疗保健总开支的２４ .７%增长到２０世纪７０年代后期最高峰的４２.５%，这反映了“伟大社会”时期福利国家扩张的影响，同时比重的缓慢下降则反映了当前福利国家的停滞。医疗保健服务基金不再直接由病人支付，因为科学医学的成本不断上升。现在大约四分之三的资金来自于私人保险或是公共基金。
然而，与国家经济资源用ＧＤＰ来衡量相关的是，从２０世纪６０年代初期以来美国的健康保健总开支（公共和私人）就位居世界首位，在１９８４年占到了ＧＤＰ的１０ .７%，相比之下经合组织国家的平均水平是７.５%。在１９６０年到１９８４年之间，与ＧＤＰ增长相关的医疗总开支的增长接近于经合组织国家的平均水平。然而，与其他国家相比，美国的这种增长更大程度上归因于人口变动，特别是老年人数量的增长，而不是一般意义上的医疗服务使用的真实增长。可能令人奇怪的是，比较每个人的公共医疗保健支出，美国在１９７０年到１９８４年之间超过了英国并且缩短了与瑞典之间的差距，这反映出美国更高水平的ＧＤＰ和经济增长。因此，私人和公共支出与服务复杂地交织在一起，以公共医疗保健开支为形式的美国福利国家对医疗保健制度做出了主要贡献。
直到２０世纪中期为止，美国的医疗保健制度在许多方面与西欧国家并没有什么不同，公立医院和志愿性医院混合在一起，绝大部分医生独自行医，资金方面由服务费、慈善捐款、公共基金和非营利性医疗保险构成。随着以医院为基础的科学医学的迅速扩张，美国的医疗保健制度逐步变化，但是与西欧国家相比，这些变化是由私人力量主导的，无论是营利的还是非营利的。不仅医疗保健技术和设备的供给和其他地方一样商品化，同时医疗保险和医疗保健服务本身也日益被商品化，这些都是由营利性的公司提供的。（Ｓａｌｍ-ｏｎ，１９８５）通过地方非营利蓝十字和蓝盾基金的形式，在２０世纪３０年代大量原始医疗保险组织出现了，它们是由医院组织起来保护医院及其患者以反对医院住宿和医疗费用日益增长的成本。战后，商业保险公司以与职业和阶级结构相关的竞争性保险费为雇主群体提供健康计划并大量扩张其市场份额。在过去的几十年间，营利性和非营利性医疗保险人分享市场。在过去２０年间，一种叫做健康维护组织（ＨＭＯｓ）的新形式的医疗保健供给者占据越来越重要的位置。为了避免像一般保险组织那样成为消极的第三方，健康维护组织向缴纳年费的成员提供完备的地方医疗保健服务。许多会员部分或者全部的费用由雇主支付。健康维护组织要么与医疗保健提供者签订协议，要么向患者直接医疗保健服务。健康维护组织，可以是营利性的也可以是非营利性的，在２０世纪８０年代末大概覆盖了１２%的美国人口。
在过去２０年间医院制度的商品化还有其他新的主要发展。营利性医院被支持者形容为“投资人所有”或是“中间人所有”。１９６０年美国成立了第一家私人医院公司，但直到２０世纪６０年代美国只有少量这样的公司。到了２０世纪８０年代末期，大约３０%的床位在营利性医院，并且这一扩张中的大部分主要是通过计划外的途径由公共基金资助的。希美尔斯坦和乌尔翰德勒（１９８４：２０）发现在奥克兰和波士顿主要的私立医院超过６０%的收入来自于政府资源。另外，越来越多的志愿医院和公立医院与营利性公司签订管理协定。在２０世纪８０年代，胡马纳和美国医学国际（ＡＭＩ）这样的主流公司开办了它们自己的社区卫生服务中心，提供非卧床护理并且已经开始超过健康维护组织。似乎到了２０世纪末，一些被称做“新医疗行业复合体”的巨大跨国公司将要垄断医疗保健服务的生产。（Ｎａｖａｒｒｏ，１９８９：２０５；Ｂｅｒｇａｔｒａｎｄ，１９８２：５０）过去双重的志愿（非营利性、私人）和公立（州立或市立）医院制度现在有了另外一层含义，榨取那些有利润可赚的病人，同时将那些无利润可赚的病人送到非营利性医院中。为了竞争获得资金，志愿医院不得不加快公司化的步伐，同时公立医院正严重遭受预算削减和资金不足之苦。希美尔斯坦和乌尔翰德勒（１９８４：１９）报道说“纽约１９家公立医院已经有６家倒闭了，同时只在底特律和费城有公立医院运作，加利福尼亚的６６个县还有２９家公立医院”。到２０世纪末，将会实现一种新的医院制度，在两个层次上都有公共基金支持，较高层次的本质上是商业性的医院，较低层次的是针对穷人和没有保险的人的贫困的公立和志愿医院——即救济院医院在２１世纪的翻版。
来自于各种地方和联邦计划的公共资金被投入到私人医疗保健制度中。表４.４显示美国医疗保险的基本结构和覆盖范围。最显著的特点是大比重的美国人口要么没有医疗保险，要么是保险不充分因而不能覆盖个人或家庭健康问题可能存在的巨大支出，但是这种情况不能被可靠地进行量化。根据官方统计数据，伦纳和纳瓦罗认为在１９８４年１７ .４%的非老年人没有医疗保险。在１９８０年，６２%的雇主实施雇主计划（职业为基础的医疗保险，通常要求雇员缴费），该计划覆盖住院和门诊以及处方费用，但是有一定的封顶线。在那些被雇主计划覆盖的人群中，有３７ .５%的人没有覆盖“补充医疗”保险，这部分是用来应对慢性病的绝大部分开支的，同时４９ .５%的人没有被常规牙科医疗覆盖。因此，无论如何有２０%到６０%的美国人口要么医疗保险不充分，要么完全没有医疗保险。由雇主医疗计划覆盖的雇员比重从１９８０年的６２%下降到１９８４年的５９ .８%，这表明保险不足现象在２０世纪８０年代不断增长。据博登海默（１９８９：４３８）所说，完全或部分缺乏医疗保险的人数在２０世纪８０年代以每年５０%的速度递增。伦纳和纳瓦罗（１９８９：４３８）发现“雇员的平均收入和那些有直接雇主医疗保险的雇员的平均收入之间的差距日益扩大”，这与无工会组织的、低收入的兼职就业的增长有着直接的关系。医疗保险的分布自然反映了职业阶层结构，经理和专业技术从业人员享有最好的医疗保险承保范围，在服务业和零售业中属于低收入的、无工会组织的工人只有较少的承保范围或是没有承保范围，同时组织化的工人阶级处于中间位置。因此：
一个工人的医疗保险的可及性随着劳动力市场成就的其他指标一起变动，首先是工资；同时医疗保健承保范围成为在美国经济中标志着一份好工作的额外福利之一。然而，当拥有“好工作”的工人下岗或被开除的时候，他们也会失去医疗福利。（Ｓｔａｐｌｅｓ，１９８９：４１８）
既然劳动力市场是被种族、阶级和性别严格分层的，私人医疗保险密切地反映了这些不平等。在２０世纪８０年代早期，有１４%的白人、２２%的黑人和２９%的西班牙裔人没有医疗保险。（Ｂｏｄｅｎｈｅｉ-ｍｅｒ，１９８９：５３６）
从伟大社会时期开始的两项突出的改革在１９６５年得以实施，分别是针对老年人和穷人的医疗保险计划，叫做老年保健医疗计划和医疗补助计划。这两个计划在资助和获得申请资格上很不一样，老年保健医疗计划是和社会保障的大众普遍性相一致的，同时医疗补助计划则被看做与救济的污名化相联系的。老年保健医疗计划是老年、孤寡、残疾和健康保险这一社会保障计划的积极的医疗保险内容，提供给申请人统一的国家标准以及医生和医院合理补偿的福利。然而，对于该计划受益人的应得权利有规定的封顶线，比如９０天的住院时间，因此该计划只是大约保障了６５岁以上老人实际医疗保健开支的４０%。１９８１ 年后的统括预算调整法通过增加可扣除部分（也就是那些不承保的开支）削减了老年保健医疗计划的６%。从１９８５年开始，“老年人比老年保健医疗计划实施之前为医疗保健支付占其收入更高比重的份额”（Ｂｏｄｅｎｈｅｉｍｅｒ，１９８９：５３５）。
医疗补助计划离全国统一还很远，各州的计划各不相同，其费用由州政府和联邦政府平摊。该计划有义务覆盖领取救济金的人及其家人，但是除此之外的复合条件的人在各州都不一样，有的时候包括其他低收入者和那些领取补充保障金和失业救济的人。虽然“所有州都必须覆盖住院和诊疗开支，同时可以选择性地覆盖诸如处方药和牙科等项目。绝大多数州通过限制住院治疗天数以及诊疗次数或是强制推行医疗费用共担来限制对该项福利的使用”（Ｒａｆｆｅｌ，１９８７：２１９）。对于许多贫困家庭来说，医疗补助计划是福利国家最为重要的内容，该计划通常使他们陷入贫困之中，他们任何现金收入的增加都可能导致相应的医疗补助这一重要福利的削减。因为医疗补助计划的管理复杂，大约６０%的穷人要么没有资格享受该计划，要么没有得到他们有权享受的医疗补助计划。一般来说，各州医疗补助计划中对医生和医院的偿付比是非常低的。这“使得医院和医生没有动力为医疗补助计划中的患者提供良好的服务或是完全的服务”（ＤｉＮｉｔｔｏ ａｎｄ Ｄｙｅ，１９８３：１８９）；医院和医生将会倾向于仓促应对这些病人并且为了使他们相对较少的收入最大化而对这些病人实施没有必要的治疗和检查。１９８１年后的统括预算调整法的预算削减大概减少了医疗补助计划基金的５%。医疗补助计划对于许多已经用完老年保健医疗计划权利的老年人和已经用完私人医疗保险权利的慢性病患者来说，医疗补助计划是其最后可以求助的地方。７０%的医疗补助开支被用于那些在保险制度里已经落空，同时家人又无法承受其医疗费用的老年人和慢性病患者身上。这是针对身体残疾的救济院的现代翻版。
健康体系中的权利争斗
实质上来说在美国有三股力量围绕着医疗保健展开斗争：医疗行业、医疗保健的法人化或行政化管理和针对医疗保健改革的群众运动。奥尔福德（１９７５）主张在医疗保健中存在强有力的“结构性利益”，他称之为“专业知识垄断者”、“法人合理化论者”以及“健康平等论者”。虽然与那些具有优势的利益集团相比，群众运动的力量毫无疑问要弱小的多，但是为争取平等医疗保健改革的群众运动的潜在和长期影响通常被低估了。正如纳瓦罗（１９８９：８８８）指出来的那样，“绝大多数美国人支持政府建立一个普遍和全面的医疗计划，哪怕是以支付更高的税收为代价”，但是来自医疗行业和法人合理化论者的强烈反对阻碍了这一计划的实现。纳瓦罗强调美国工人阶级在救济和政治上的相对软弱是一个重要的解释因素。至少从２０世纪初开始，就开始出现大量争取国家医疗保险（ＮＨＩ）以及比国家医疗保险更进一步的国家医疗计划的斗争。在２０世纪３０年代大萧条期间日益上升的医疗保健成本和日趋下降的病人收入促使了争取国家医疗保险斗争的复苏，人们曾希望将国家医疗保险成为新政的一部分。然而，由医生支持的医院管理者积极发展大量的志愿医疗保险计划作为国家医疗保险的替代品，同时１９３５ 年的社会保障法有意回避了国家医疗保险。战后，杜鲁门一开始支持大众对国家医疗保险的强烈需要，但是在冷战环境下国家医疗保险又一次失败了。在２０世纪４０年代末期，美国产业工会开始要求雇主承诺实施大规模扩大化的雇主医疗计划。围绕着社会保障进行的这些集体协商过程形成了劳工阶级从新政中获取的最大的收益。同时在２０世纪４０年代末期，代表医疗行业的美国医学会（ＡＭＡ）第一次公开支持将志愿医疗保险作为不同于英国和瑞典的国家医疗服务制度的“美国道路”（Ｓｔａｒｒ，１９８２：３１３）。雇主健康计划通过控制工人们医疗保健的可及性将其更加牢牢地束缚在工作上，同时也削弱了对国家医疗保险的支持。２０世纪６０年代，在民权运动增加的压力和实施伟大社会计划的背景下，联邦政府推出了老年保健医疗计划和医疗补助计划。从那时起，许多自由民主主义者继续为争取国家医疗保险而斗争。近年来，活跃于民主党内外的以杰西·杰克逊为领袖的全国彩虹联盟继续为全面的国家医疗计划而斗争。该计划承诺对由税收资助和联邦政府管理的国家医疗保健制度的实施普遍可及性。地方计划和公共责任将会对联邦行政机构提供检查，同时医疗保健的供给者将主要是志愿、非营利性机构。（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒａｉｎｂｏｗ Ｃｏａｌｉｔｉｏｎ，１９８８）
与争取国家医疗保险和国家医疗计划的运动一样，由妇女、少数族裔、医疗保健就业者、残疾人、同性恋者和许多其他群体发起的数不清的争取医疗保健改革的斗争也对地方的医疗保健制度产生了积极影响。这其中最重要的可能是女性健康运动，该运动已经实现了妇科诊所、堕胎诊所和卫生院置于女性控制之下，同时在许多领域挑战男权主义医疗实践，特别是在生育的管理和精神疾病的治疗上。（Ｒｕｚｅｋ，１９７８）２０世纪８０年代同性恋运动领导了为艾滋病患者争取医疗保健服务的运动。美国私人医疗保健制度中一个重要的、矛盾的方面在于，在许多方面，该制度为操纵一般利益群体（特别是那些具有中产阶级消费能力的人）提供了更大的空间。更使得官僚化的西欧国家的医疗制度对诸如此类的群体压力显得更具免疫力。
毫不夸张地说，美国的医疗行业可能是世界上能够看到的最强大和最成功的利益群体。其力量的基础不仅来自于科学医学的巨大权威，还特别来自于２０世纪初期的行业重构。以１９１０年的弗莱克斯纳报告为基础，美国医学会成功地限制了进入医疗行业的机会，本质上仅限于中产阶级白人男性。超过一半的医学院校关门了，包括实际上所有入学的黑人和女学生，以及那些来自相对不富裕家庭的学生。（Ｂｒｏｗｎ，１９７９）医学校直到１９５５年的招生规模还没有达到其１９０５年的水平。虽然在医学校的招生上实施积极的行动政策，但是到了２０世纪７０年代后期也只有２０%的医学生是女性并且只有６%是黑人，这和２０世纪６０年代相比依然是一项巨大的进步。在２０世纪３０ 年代之前，美国医学会不仅对医学教育实施严格的控制，而且“还通过地方医学协会控制药品的生产和经营”（Ｂｒｏｗｎ，１９７９：７）。到了２０世纪７０年代，坐诊医生已经成为阶层结构的顶端阶层，其在１９７６年的收入比平均全职就业者收入的５倍半还要多。１９８４年他们的平均总收入是１８１ ３００美元。
法人合理化论者是一个复杂的群体，在一定程度上他们是与医疗行业相冲突的，但在阶级背景下又是与其合伙的，他们包括医院经理和法人、保险公司、医学校基金会以及联邦／地方政府。他们的政治观点从主张将医疗保健完全推向自由市场到主张设立联邦医疗保健资源计划以及从紧管理医生的开支不等。使得法人合理化论者联合起来的是在医疗保健支出和成本膨胀的背景下为成本控制而斗争，该议题决定着２０ 世纪７０ 年代和８０ 年代的医疗保健政策的制定。成本控制的真正压力来自于雇主，特别是那些大公司，他们从２０世纪７０年代中期经济衰退以来就寻求削减由工会集体协商获得的医疗保健计划。在１９７９ 年，医疗保健占到了钢铁行业工资总额的７ 。８%和汽车行业工资总额的８ .１%。在１９８４年医疗保险占到了行业税前利润的３８%。从２０世纪７０年代中期开始企业就已经协商要求雇员承担更大比例的医疗保健直接成本，因此雇主医疗计划覆盖越来越少的全部医疗成本。在１９７４ 年２００ 家主要的公司成立了一个争取医疗保健成本控制的强有力的压力群，并且到了１９８６年，“在２００家行业主要的地方医疗保健联盟之中，与１９８２年相比只有２５家存活了下来”（Ｂｏｄｅｎｈｅｉｍｅｒ，１９８９：５３５）。这些来自企业的压力在２０ 世纪７０年代促使联邦政府发展更为有效率的健康维护组织。从２０世纪７０年代中期以来，联邦政府发起了一大堆行政成本控制措施，本质上是将财政自我管理强加到医疗行业中。讨论这些措施时，比约克曼（１９８９：７２）得出结论说“就成本、同行审查、健康规划和资源分布而言，美国医生行业依然处于优势位置”并且继续在医疗保健部门占据统治地位。然而，斯塔尔（１９８２）主张来自政府和雇主日益增长的成本控制压力侵蚀着医疗行业的权威和关键位置。营利性医疗保健公司的快速发展将会使医生“无产阶级化”，这一点也存在理论上的可能性。然而，
由于医疗保健公司依赖于医生，因此这些公司将会在给予医生回报上比较慷慨，包括给予医生比给予绝大多数就业者更大的自主权。不过，与个人实践相比，公司化的工作将不可避免地导致自主权的大量丧失。（Ｓｔａｒｒ，１９８２：４４６）
毫无疑问，医疗行业复杂情形的出现正将权力转向私人医疗公司的管理，这些公司缺乏政治责任将会使大众健康运动的斗争更为激烈。
健康状况与健康不平等
根据１９７５年１７岁和不同性别的死亡率，衡量的人口健康状况，美国在前１０位领先的工业国家中排名第９。在本书中提到的４个资本主义国家中，美国的婴儿死亡率始终是最高的。麦金利等人（１９８９：２０４）在最近关于美国医疗措施对死亡率和患病率的影响方面的评论肯定了这个被普遍接受的观点，即“医疗保健对现代死亡率的下降几乎没有任何贡献，因此对健康的改善也没有起到多大作用”。正如全国彩虹联盟所倡导的，“据保守估计，一个有效的公共卫生项目每年可以挽救６００万人的生命，节约５０亿美元的医疗费用开支”（ＭｃＫｉｎｌａｙ ｅｔ ａｌ.，１９８９：２０５）。虽然我们已经在女性能否接受堕胎服务讨论过阶层差别问题，但是健康不平等的数据显示主要还是受制于种族不平等。在某些方面，“种族”可以看做“阶层”的隐喻，这使得阶层结构种族化。在一个关于可避免的死亡中存在种族差别的地方性研究中，乌尔翰德勒等人（１９８５：９）发现“在可避免的死亡中黑人和白人之间存在的差异要比不可避免的死亡中黑人和白人的差异显著得多”。假若如此，那么获得医疗保健服务的特定途径就对结果非常重要，并且解释了大量可避免死亡率的差别。显然，医疗保健制度的可及性及其结构是解释健康状况的区域和社会差异的重要因素。
尽管福利国家进一步发展，但是黑人和白人健康状况的差距几乎没有得到改变，从２０世纪６０年以来黑人的婴儿死亡率仍然是白人婴儿死亡率的两倍。２０世纪２０年代以来平均预期寿命中的种族差别有所缩小，但是在最近几十年这一差别的缩小又开始放慢，黑人和白人的预期寿命的差距仍然超过５岁。２０世纪６０年代和７０年代各组产妇死亡数的下降都非常显著，这大概表明了福利国家的扩张以及女性健康运动的影响，但是在１９８３年黑人产妇死亡率是白人的３倍，比起１９６０年的近５倍还是有差别的。婴儿死亡率的地区差异又从另一方面揭示了健康状况的种族和阶层的不平等。１９８３年（美国人口普查局，１９８７）白人的婴儿死亡率（每１００ ０００活产儿）在特拉华州（７.３）为最低，哥伦比亚地区（１１。６）为最高，而黑人的婴儿死亡率是俄克拉何马州（１４.９）最低，伊利诺伊州和密尔沃基（都为２３ .１）最高。１９８３ 年产妇的总体死亡率在最近几十年里首次有所上升。婴儿死亡率在１９８１年和１９８２年经济衰退的高峰期在１１个州有所上升。还有一些证据显示，随着二次重建（ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ）的衰退以及２０世纪７０年代中期经济不景气以来失业率的上升，人口的健康状况以及健康状况的阶层和种族差异进一步恶化。
