§§§第一节概述
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，发病率在全身常见的恶性肿瘤中排名第三位，但却在恶性肿瘤死亡例数中位居第一，占23．02%。在我国，胃癌的发病情况是北方高于南方，沿海低于内地，以西北地区的青海、甘肃、宁夏发病率最高，其次为东北及内蒙古，再次为华北及华东，而以中南（湖南、广东、广西）及西南（四川、云南、贵州）最低。患者以男性居多，男女之比约为（2～3）∶1。发病年龄以中年和老年为多见，41～60岁之间者占2/3，小于40岁者约为1/4。近年来30岁以下的青年人患胃癌的比例逐渐增加，已由20世纪70年代的1．7%上升到3．3%，这可能与不少青年人的嗜烟、酗酒、饮食辛辣刺激、生活无规律、过度的精神紧张等不良生活习惯有密切关系。
胃癌的发病原因目前仍不十分清楚，但是由于胃不断与食物接触，所以致癌的外源性物质（致癌的外因）只能存在于饮食当中。调查研究的结果告诉人们：胃癌与多吃腌酸菜、咸鱼和烟熏食物有密切关系；相反牛奶、新鲜蔬菜、水果、维生素C以及冷藏食物却能降低发生胃癌的危险性；过多地摄入食盐也可能与胃癌的发生有关。上述现象是怎样形成的呢？经研究发现，原来亚硝胺是诱发胃癌的第一号“凶手”，而形成亚硝胺的前体物质如亚硝酸盐在腌酸菜、咸鱼、咸肉中广泛存在。慢性萎缩性胃炎由于胃酸偏低而有利于硝酸盐还原菌的繁殖，从而使硝酸盐变成亚硝胺。如果居住地的土壤及饮水中的硝酸盐含量增加以及摄入食盐的量增加，都可以造成硝酸盐的总摄入量增加而增加致癌物质。科学研究还发现，维生素C能抑制亚硝酸盐与胺相结合，从而阻断了亚硝胺的形成，因此牛奶、新鲜蔬菜、水果等维生素C含量丰富的食品能降低胃癌的发生；另外在低温条件下可抑制硝酸盐转变为亚硝胺，美国、日本等近年来胃癌的发病率明显下降，冰箱的广泛使用可能是一个因素。胃癌的另一个“凶手”是苯并芘。经过烘、烤、炸、熏等加工的食品，苯并芘的含量明显增加。过去冰岛地区的居民喜食熏鱼、熏肉等食品，胃癌发病率较高，以后减少食入熏制品，改进熏制方法，胃癌发病率就大大下降了。胃癌的第三号“凶手”便是存在于储存过久而发霉食物中的黄曲霉素。以上事实说明，饮食的偏嗜、营养的失衡、所处环境及真菌的感染等都为致癌物质的形成创造了有利条件，从而成为胃癌发病的外在因素；而内在因素则是指遗传因素，胃癌患者亲属中的发病率是普遍人群的4倍，说明致癌物质在有遗传易感性人体中更容易致癌。
目前普遍公认的观点认为胃癌是由胃部的一些良性疾病逐渐演变而成的，这些疾病被称做癌前疾病或者癌前期状态，包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃、胃溃疡等。
（1）慢性萎缩性胃炎：特别是慢性萎缩性胃窦炎可以发展为胃癌，但这是一个漫长的过程，一般需要10年以上的时间。国外曾经对诊断为慢性萎缩性胃炎的病人随访了10～20年，或22～26年，发现发生胃癌的为8%～10%。我国对1610例患者进行2～8年随访，胃癌的发生率为1．18%。慢性萎缩性胃炎演变为胃癌的过程是：浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生和不典型增生（异型增生）→胃癌。萎缩性胃炎常常伴有肠上皮化生（就是指正常的胃黏膜消失，出现小肠黏膜的上皮细胞），以前认为肠上皮化生和幽门腺上皮化生就是癌前病变，现在国内外专家研究认为二者与癌没有直接的关系。只有胃黏膜细胞不典型增生，特别是重度不典型增生才属于癌前期病变。
（2）胃息肉：胃息肉有增生型和腺瘤型两种，只有腺瘤型息肉可以癌变，且多发性息肉或息肉大于2cm者，癌变率高。
（3）残胃：胃、十二指肠溃疡或其他胃部疾病做了胃大部切除后所剩余的部分胃就叫残胃，在残留的胃部发生的癌叫残胃癌。残胃的癌变率是正常人群的2倍。残胃癌的发生率为0．5%～1%。导致残胃发生癌变的原因主要是术后的胆汁返流引起残胃萎缩性胃炎，再加上因缺乏胃酸而亚硝酸还原菌繁殖助长了致癌物质亚硝胺的形成。另外胆汁中的胆酸盐本身就有致癌作用。
（4）胃溃疡：十二指肠溃疡不会癌变，胃溃疡却能发生癌变，但发生率低，估计在1%以下。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
1．早期诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检，因此，凡有下列情况者应及时进行X线钡餐、胃镜加活检检查以明确诊断。①患者尤其是男性，如果年龄在40岁以后出现消化不良的症状者；②虽然像是良性溃疡，但在做最大刺激胃酸分泌试验仍缺乏胃酸者；③慢性萎缩性胃窦炎，特别是有肠上皮化生及不典型增生者；④胃溃疡患者在4～6星期左右的严格内科治疗后症状仍无好转者，或X线复查发现溃疡不愈合反而趋向增大，应立即进行胃镜检查；⑤胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉均应该做活检；⑥恶性贫血患者。另外还有一些早期胃癌的报警信号如：①胃部疼痛失去原来胃病发作的规律，明显不同于往常；②胃痛发作时以往进食或服药后可以缓解，而近来虽然进食或服药，但仍然无济于事，甚至加重；③以往胃病发作对食欲、体力、体重都没有多大影响，而现在却出现了食欲不振、乏力和明显的体重减轻等；④出现持续性便血或呕血时要高度警惕；⑤经过毕罗氏Ⅱ式胃手术后5年以上，有消化不良、消瘦、贫血和胃出血症状，以及出现不明原因的上腹部胀闷、不适、乏力、消瘦等。凡出现以上种种征兆，切不可掉以轻心，应及时到医院做胃镜等检查，以明确诊断，及时治疗。必须说明的是，临床上进行的诊断性检查，有时需反复进行才能及时发现肿瘤；活检必须从可疑黏膜处钳取6块以上；如果检查后诊断仍未明确，但仍高度怀疑有胃癌者，应权衡利弊，认真考虑剖腹检查和做相应的外科手术。
2．辅助检查
（1）X线钡餐检查：采用压迫法和气钡双重对比法对黏膜细小病变可显像清楚。①早期胃癌显示局部黏膜僵直或呈毛刷状，表面稍突或表浅凹陷或呈颗粒状细小病灶，胃小区紊乱或消失。②中晚期胃癌显示胃壁僵硬，黏膜皱襞中断，蠕动消失，有充盈缺损，癌性龛影，表面不规则，胃腔缩小有梗阻征象。
（2）纤维胃镜检查：纤维胃镜检查结合刷取的脱落细胞和钳取的活组织检查，是诊断胃癌最可靠的手段。三者联合起来确诊率可达95%以上。活检至少要钳取6块标本，如此才能降低漏诊到最低限度。
（3）化验检查：①粪便隐血检查，多表现为持续性阳性，经内科治疗很少转阴。粪便隐血检查虽然是一项常规性的小项目，但在胃癌甚至对整个消化道肿瘤的早期诊断确是一项有意义的指标，且方便易行、费用低廉，便于长期监控、复查。兰州医学院第二附属医院内科王永泰教授对此颇有体会，他有许多从大便隐血试验长期阳性的结果中顺藤摸瓜发现消化道肿瘤的实际例子。②癌胚抗原检测。血清检测癌胚抗原（CEA）无诊断价值，但在胃液中检测CEA，可见有50%明显升高，超过100ng/ml者认为有诊断意义。
二、胃镜分类早期胃癌内窥镜肉眼下分3个类型。
Ⅰ型（隆起型）：占早期胃癌的13．6%。病变胃黏膜稍隆起，可与无蒂或短蒂的小息肉相似。表面不平整，边缘不清，可有出血，当大于2cm时应高度怀疑癌肿。
Ⅱ型（表浅型）：占76．8%。有3个亚型：Ⅱ-a型（隆起表浅型），病变稍凸出于黏膜面，高度不超过5mm，面积小，表面平整。Ⅱ-b型（平坦表浅型），病变与黏膜等平，最难发现，胃小弯大小和形状不均匀，病变黏膜粗糙呈细颗粒状。Ⅱ-c型（下陷表浅型），最多见，有表浅下陷，基底不平整，可见聚合黏膜，但聚合线可被打乱。
Ⅲ型（溃疡型）：占早期胃癌的9．6%。陷下程度比Ⅱ-c型深，有溃烂，周围有细片癌浸润。溃疡可与良性胃溃疡相似。
Ⅰ型和Ⅱ-a型又称息肉型，Ⅱ-c及Ⅲ型又统称为溃疡型。Ⅰ、Ⅱ型病变只累及黏膜，而Ⅲ型则已累及黏膜下层。
三、鉴别诊断
1．溃疡病X线钡餐透视、胃镜等检查可供鉴别。但溃疡型胃癌亦可能漏诊，需通过活检才能确诊。
2．慢性胃炎糜烂型慢性胃炎及萎缩性胃炎肠上皮化生者需与胃癌鉴别，主要通过病理活检，看是否有不典型增生（异型增生）形成。
3．胃息肉和肉瘤隆起型胃癌需与息肉和肉瘤相鉴别，主要通过活组织病理检查确诊。
§§§第三节中西医结合治疗
胃癌的治疗效果目前还不够满意。早期诊断、早期做胃癌根治手术，此外还需辅助运用化疗、放疗及中药等中西医结合的综合疗法。
中西医结合治疗恶性肿瘤，是我国与外国不同的、独有特色的治疗方法。中医和西医在治疗胃癌上都有自己的优势，但又都存在着缺陷和不足。比如西医的手术治疗和化疗、放疗都是针对去除瘤体本身的治法，但往往是在杀瘤的同时，正常的细胞组织也受到了损害，临床上常常可以见到经过上述治疗的病人，肿瘤是消除了，可整个人也垮了，甚至于肿瘤还没有消除，而人却已经不能再坚持治疗了。造成这种状况的原因，就是放疗和化疗都有很强的毒性和副作用，会造成对人体全身各系统的抑制而出现贫血和免疫功能下降，抵抗力降低；对胃肠道和肝功、肾功的影响，则会出现食欲不振、恶心、呕吐以及肝炎、肾炎的表现。中医中药虽然对肿瘤的杀伤作用较弱，但其特点是擅长整体调节，通过扶正固本、舒肝理气诸法，可以减轻化疗和放疗的毒副作用，达到改善贫血、提高免疫、调理肠胃、保护肝肾等等，从而保障了西医疗程的顺利进行，起到了“减毒增效”的积极作用。此外中药还能改善化疗药物的耐药性，增强其敏感性。中西医结合，相得益彰，延长了生存时间，提高了生存质量，让病人少受痛苦。据统计，采用上述中西医结合治疗，其疗程的完成率在70%～90%之间，与单纯采用化疗和放疗的病例相比，毒性和副作用明显减轻。
一、西医治疗
（一）手术治疗
早期胃癌应做根治性切除；中晚期胃癌无远处转移者，仍应争取手术，尽量切除病灶；晚期胃癌伴有幽门梗阻者，可做胃—空肠吻合术以解决进食、进药问题。
（二）化学疗法
适用于手术前、手术过程中、手术后以及不能手术的晚期胃癌，常采用多疗程联合用药。化疗方案较多，常用MFC方案：5-氟尿嘧啶500mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水250ml静滴；阿糖胞苷50mg加入生理盐水20ml静脉推注；丝裂霉素4mg溶于生理盐水20～40ml，稀释后立即静推，每星期2次，共8次～10次为1疗程。FAMT方案：5-氟尿嘧啶2000mg，环磷酰胺200mg，丝裂霉素2mg，色霉素0．5mg，每星期1次～2次，8次为1疗程。疗程间隔根据身体反应而定。一般手术后化疗主张第一年用3个疗程，第二年用2个疗程，第三年用1个疗程。化疗期间定期查血象。
（三）放射治疗
钴、加速器均可进行治疗，对局部病变疗效显著，配合中药扶正固本治疗，可使疗效更加满意。
（四）免疫疗法
用癌细胞制成免疫疫苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。也可以试用肿瘤特异性免疫核糖核酸、α干扰素、Lak氏细胞制剂、白细胞介素Ⅱ等。
二、中药减毒增效治疗胃癌患者术后放化疗期间，采用中药配合治疗，能达到减毒增效的目的。放化疗的毒性首先反应在消化系统，患者症见恶心、呕吐、腹满纳呆，其后则逐渐出现造血系统的功能抑制，随三系统细胞（红细胞系统、白细胞系统和血小板系统）的减少，患者可出现苍白、衰竭、出血等一系列症候；部分患者可出现心、肝、肾等脏器受损的临床表现。
（一）脾胃气虚型
①症状：乏力气短，头晕眼花，心悸健忘，失眠多梦，脘腹胀满，食欲不振，口淡无味或嗳腐吞酸，大便或溏或结，舌苔腻，脉沉弱。②治法：益气和胃，芳香醒脾。③方药：保和丸加减。黄芪20g、南北沙参各15g、陈皮10g、半夏10g、佛手10g、厚朴10g、砂仁10g、白蔻仁10g、藿香10g、佩兰10g、黄精10g、鸡内金10g、焦三仙各30g、甘草6g，水煎2次兑匀，分多次频服，每日1剂。
（二）心脾两虚型
①症状：心悸，气短，身倦乏力，头晕，食少，面色不华，寐差，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉细弱。②治法：补益心脾，养血安神。③方药：归脾汤或八珍汤加减。人参10g、黄芪30g、白术15g、当归15g、茯苓10g、阿胶（烊化）15g、熟地15g、川芎10g、酸枣仁30g、大枣4枚、远志10g、木香10g、陈皮10g、甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。
