第53章 学生伤害事故处理(4)

头颅分颅顶和颅底两部分。颅顶由7块颅骨构成，成对的有颞骨和顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和枕骨。各块颅骨相接处叫骨缝。颅底形状不规则，分为颅前窝、颅中窝、颅后窝三个颅窝。颅底有大小不同的骨孔，是颅神经和脑血管进出的通道。颅后窝有一大孔叫枕骨大孔，是延髓与脊髓连接之处。

（1）颅顶骨折，按骨折的形状可分为：①线形骨折：局部有压痛。骨折无移位常不易发现，不需特殊治疗。对伴有脑损伤者，应作相应处理。②凹陷骨折：颅骨局部凹陷，可压迫脑组织，发生癫痫和相应神经功能障碍。

（2）颅底骨折，可分为：①颅前窝骨折：可出现眼结膜下瘀血、嗅觉消失或脑脊液鼻漏（由鼻孔不断流出清水，不是鼻涕而是脑脊液）。②颅中窝骨折：伴有中耳鼓膜破裂者，有耳道出血、脑脊液耳漏、周围性面瘫、耳聋、耳鸣等症状。③颅后窝骨折：有枕下部和乳突部皮下瘀血、吞咽困难、声音嘶哑、饮食呛咳等症状。

颅底骨折一般不需手术治疗。鼻孔、耳道出血时不应用水冲洗或棉球填塞，以免引起感染，脑脊液鼻漏和耳漏大都能自行停止，可用抗生素预防感染。

3．脑震荡

指头部遭到外力打击或跌倒时受到过度震动出现的暂时性脑功能障碍而言。其症状一般为伤后有数分钟意识丧失（不省人事），最多不超过半小时。皮肤苍白、头痛、头晕、恶心、烦躁、出冷汗。患者对受伤的经过说不清楚，但对受伤前的事情能记忆清楚，称逆行性健忘。应嘱患者卧床休息，少活动。必要时服止痛剂和神经营养类药物如维生素Bl、维生素B6、谷维素等。休息10天左右，一般可自愈。

4．脑挫伤

是指脑组织发生的器质性损伤。如脑组织出血、水肿、破裂等。症状为伤后意识障碍、持续昏迷（数小时至数日）、剧烈头痛、躁动不安、严重恶心、呕吐，甚至出现癫痫（抽风）。由于脑受伤部位不同，可出现偏瘫、单瘫（某肢体不能动）、失语、吞咽障碍、括约肌障碍（大、小便失禁）；瞳孔放大，光反射迟缓。

5．脑压迫症

常有昏迷→清醒→再昏迷，或昏迷→好转→进行性昏迷加深等情况。伤侧瞳孔扩大，光反射消失，对侧肢体瘫痪，应尽快送医院手术治疗。

（二）颅脑外伤的现场救护

①脑损伤是较严重的意外伤害，现场急救十分重要。抢救者应根据伤者呼吸、循环（脉搏、血压）、神志（清醒、昏迷），受伤外力大小、外伤类型、伤者年龄（儿童耐受力差）等，迅速判定伤情，分出轻、中、重。力求准确，勿漏掉重伤员，特别是不能把貌似轻伤的重伤员漏掉，以免延误抢救时机。

②现场急救的原则是分秒必争，先救后送或边救边送。现场急救的重点是：保持呼吸道畅通，清除口腔内呕吐物和分泌物。舌根后坠者（伤后发出鼾声如熟睡打呼噜声），应提其下颌角或将舌头拉出口外，必要时在口内放通气导管。

如头部出血较多时，用加压包扎法止血。有耳、鼻出血者，不可盲目用棉花或纱布填塞，以免引起颅内感染。如有脑组织从伤口脱出时，不能加压，以免加重损伤。最好用消过毒的碗或小盘扣在脱出部位（起支架和保护作用），再包扎。如无碗、盘可用绷带放在脱出组织两侧，再包扎。

儿童较成人易出现休克。如有休克应先抢救休克，必要时输液（不宜过多输生理盐水，防止脑水肿）。待病情允许，将伤员尽快送到有脑外科的医院。这是降低死亡率的关键。

③脑挫伤同时出现胸部外伤如气胸、血胸；腹部外伤如内脏破裂；骨折等合并伤时，急救时应同时兼顾，抓住主要矛盾，切不可顾此失彼。如有骨折，应固定后按骨折要求搬运。

④运送脑挫伤患者时，体位应取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，口稍朝下，有利于呕吐物排出，不致吸入气管。头痛、头晕、恶心、呕吐，可用止痛、镇静、止吐类药物。但最好不用吗啡类药物，以免抑制呼吸。还可用针刺止痛、止吐。最好有专人护送，备好急救药品、氧气袋，并记录途中病情变化，负责向接收医院介绍致伤原因、经过及现场救护的情况，为进一步抢救治疗创造条件。

（三）颅脑外伤的预防

①教育学生登高时，要注意安全，防止高空坠落造成颅脑外伤。

②教育学生遵守交通规则，防止发生交通事故。

③参加工农业劳动时，应戴防护帽，防止颅脑外伤。

④学生跳水，应事先摸清池（河、湖）底深度及是否有障碍物。不要在不具备条件的地方跳水，防止颅脑外伤。

五、胸部损伤

胸部损伤，多数是由于交通事故、校舍危房倒塌、地震或犯罪分子用刀、枪伤害造成的。胸部有人体的重要器官心脏、肺脏。胸部损伤可直接影响人体血液循环和呼吸功能。伤势严重时，如不及时抢救，很快会危及生命。

胸部由胸腔和胸腔内脏器（心、肺、大血管）组成。胸廓由肋骨、胸骨、胸椎为支架及附着的软组织构成，保护内脏和保持胸腔体积不受大气压的影响。胸廓内壁衬一层膜叫胸膜壁层。胸腔脏器表面包围一层膜，叫胸膜脏层。胸膜脏层和胸膜壁层互相连续构成左右两个完整的胸膜腔。这就是胸腔。胸膜腔是密闭的，正常为负压。吸气时，由于呼吸肌肉收缩，胸腔扩张，胸膜腔增大，空气由鼻、口经气管入肺，肺组织被张开。呼气时，呼吸肌肉舒张，胸腔收缩，胸膜腔负压下降，肺内气体（二氧化碳）呼出，完成气体交换，以保证人体正常新陈代谢的需要。

胸部损伤可分为损伤性气胸和损伤性血胸两类。

（一）简易检查方法

胸部损伤比较紧急，而现场往往无医务人员，现场检查和抢救患者生命具有重要的意义。老师和家长应该掌握简易的检查方法，辨别是气胸还是血胸和病情的轻重。如开放性气胸或张力性气胸，就必须进行现场处理，不能只想转送医院。如不及时处理，转院途中患者就会死亡；处理及时，可为医院急救创造条件，挽救患者生命。下面介绍几种简易的检查方法：1．观察①看患者的神志是否清醒，如呼叫患者名字看能否睁眼答话。无反应者神志不清，说明伤情严重。②看患者是否呼吸困难、发绀、青紫或面色苍白，伤情是进行性加重，还是持续稳定。如患者伤情进行性加重，应尽快作胸膜腔穿刺抽气。③看胸壁有无伤口，是否流血；患者呼吸时是否伴有响声。如有伤口，呼吸伴有声音的为开放性气胸。应尽快包扎伤口。④看胸部两侧呼吸时是否对称。呼吸运动减弱侧为患侧。⑤看心尖搏动。正常心尖搏动在左侧从锁骨中点向下划一垂线（目测），在4～5肋间处。胸腔内大量积气、积液、心尖搏动向健侧移位。

2．触摸

①心尖搏动如看不清楚，可以用手摸比较准确。②触患者桡动脉（中医诊脉处）有无波动，是否有力，每分钟多少次（测15秒钟乘4即可）。脉细而快，说明血容量不足。脉搏触不清，说明已休克。③触患者颈部、胸部皮下有无“握雪感”，像手握一把雪那样的感觉；或叫“捻发感”，像手捻头发那样的感觉。如有“握雪感”，或“捻发感”，说明肺破裂后气窜到皮下，叫皮下气肿。④气管是否移位。正常的气管位置在胸骨上窝和两侧胸骨锁骨关节之间。救护者用右手的食指和无名指放在胸锁关节上，中指触气管是否在正中。如气管右偏，说明左侧气胸。⑤触胸部如有骨擦音，说明有肋骨骨折。

3．叩拍

像医生叩诊那样，也可以用手拍一拍胸壁（两侧对比），如呈空盒音，说明气胸。如实音，说明胸腔有液体。

4．听

听一听两侧呼吸音是否对称。

用上述检查结果，综合分析可初步判断伤情轻重，是气胸还是血胸，并予以紧急处理。

（二）常见胸部损伤的救护

1．损伤性气胸

胸部损伤后，空气经胸壁的伤口或破裂的支气管进入胸膜腔，形成损伤性气胸。损伤性气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3种。

（1）闭合性气胸：当空气进入胸膜腔后，胸膜伤口可自行闭合，胸腔不再与外界相通，胸腔气体不再增加，逐步被吸收而消失。

胸腔积气少，常无症状。积气多时，胸膜腔负压降低，肺萎缩；患者可感到胸闷、呼吸快，患侧呼吸运动减弱，叩诊鼓音；听诊呼吸音减低或消失；胸透可见胸腔积气。如胸腔积气较少，肺萎陷不到30％者，可自行恢复，不必特殊治疗。如胸腔积气较多，肺萎陷超过30％者，可在患侧第2肋间锁骨中线穿刺抽气，症状就会缓解。

（2）开放性气胸：胸部受伤后，胸腔与外界相通，空气可自由进出胸腔。因胸腔内压力与大气压力相同，使肺受到挤压而萎缩。吸气时，空气自伤口进入胸腔，患侧肺受压，纵膈向健侧移位，健侧肺也受压。呼气时，伤侧胸内空气从伤口排出，纵膈移回患侧，造成呼吸、循环功能障碍。如不及时处理，常有生命危险。

开放性气胸患者呼吸严重困难、明星紫绀、休克，脉膊细弱，气管、心脏向健侧移位。患者呼吸时，可听到空气经伤口发出的声响。

现场急救：①以无菌敷料或凡士林油纱条加棉垫盖在伤口上，用胶布固定，使胸腔不再与外界相通。即变开放性气胸为闭合性气胸，如患者呼吸困难，可穿刺抽气，暂时缓解症状；②如有紫绀、呼吸困难，可用氧气吸入法；③迅速转送医院手术治疗。转送途中应让患者半卧位或坐位，不要平卧位，以免呼吸更加困难。

（3）张力性气胸（高压性气胸）：在胸壁肺和支气管损伤时，伤口较深并形成活瓣。吸气时空气进入胸腔，呼气时活瓣闭合，挡住破口空气不能排出，胸腔内空气不断增多，压力增高，压缩伤侧肺组织，将纵膈推向健侧，形成张力性气胸，也叫高压性气胸。如抢救不及时，或方法不当，患者很快窒息、休克而死亡。