糖尿病的第一治疗不是用药,而是改变生活方式,控制饮食和加强运动是治疗的基石。一部分人通过这种非药物方式,不需要用药就可以把自己的血糖控制在正常范围,甚至能持续好几年的正常状态。
是不是需要吃药来降血糖?不能用单一的指标来判断。比如,比较胖的人可能在饮食和运动的基础上还要加用药物治疗,总之是在尽可能短的时间内,一般要求在三个月内,使血糖达标,使“糖化血红蛋白”达标,这样有利于保存胰岛功能。
如果已经到药物治疗阶段,首先要分清是一型还是二型,如果是一型,首先是选择胰岛素;如果是二型,要根据糖尿病的性质和药物治疗的原理来选择用药。
三、血糖指标也要因年龄而异
经常有病人问,吃药之后血糖降下来以后,空腹7.7,餐后11.9,觉得可以不用药了。其实这要分年龄看,如果您 70岁了,这个指标还凑合。如果您 40岁,这个指标就太差了,如果加上饮食和运动也还不能控制,就一定要用药,达到空腹小于6,餐后小于8,这是年轻人的目标。空腹小于8,餐后小于10,是老年人的标准。四、哪种降糖药更适合你?
降糖病药分五大类:第一类是璜脲类降糖药,第二类是非璜脲类降糖药。这两种药都属于胰岛素促分泌剂,适于胰岛素相对缺乏的人,通过促进胰岛素分泌达到降
‖佟彤说:糖尿病人要减少淀粉类食物,就是少吃主食,白米粥就是其一,虽然它用不了多少米,好像粮食的量并不多,但因为好吸收,所以可以使血糖很快升高,升糖指数是90。相比来说,八宝粥的升糖指数只有64,因为八宝粥里有很多未经加工的谷物膳食纤维,不容易消化。意大利面升糖指数才32%,它本身就难煮烂,到胃里也不容易烂。对糖尿病人来说,如果血糖有一个高峰,他们的胰岛功能是跟不上的,就容易出现血糖的失控,所以在很多医生眼睛里,糖尿病人喝白米粥类似于喝了一杯糖水的效果。
‖佟彤说:之所以因年龄而异,是因为年轻人的生命还长,血糖严格一点可以帮助他控制以后的并发症。如果是老年人,其他器官都很健康,还没有并发症出现,那也还是要对自己的血糖要求严格一点的。
‖佟彤说:我有一次去找同学,他已经是三甲医院的肾病科主任了,发现他正在吃“拜唐苹”,那正是我父亲吃的降糖药。一问才知道,他不是糖尿病,只是为了减肥,捎带着预防糖尿病而已, “拜唐苹 ”就是糖苷酶抑制剂。
回家一翻药品说明,上面确实写着可以“减少小肠内糖的吸收”。我们吃进去的糖和由淀粉分解成的糖是要转化为脂肪的,糖不吸收了肉自然就不长了。这个药物的不良反应更明确:引起消化、吸收障碍。吸收障碍?这不正是吸收功能特好,“喝凉水都长肉 ”的减肥者求之不得的么?难怪他当减肥药吃。不是医生,不这么熟悉药物作用原理,哪知道还有这空子可钻呢?
血糖的目的。一般来说,瘦的人缺乏胰岛素相对突出,所以他们适合选择用此类药。
第三类双胍类,可以通过抑制肝糖异生,增加肝和肌肉胰岛素敏感性,肥胖的人选用此类药物比较合适。
第四类是胰岛素增敏剂,存在胰岛素抵抗的人适合服用此类药,这些患者自身胰岛素不缺乏,但对胰岛素不敏感,这类病人一般比较偏胖。因为胖的人脂肪比较多,脂肪就是胰岛素抵抗的一个屏障,所以肥胖的人用此类药比较适合。
第五类糖苷酶抑制剂。这类药作用在肠道,通过抑制碳水化合物的吸收达到抑制血糖的作用,这类药副作用轻微,引起低血糖发生率低,一些不吃主食就像没吃饭,一天半斤粮食都不够的人,最好选用此类药物。
有人觉得自己吃二甲双胍不管用,可能和药物起效的时间有关系,胖的人选择二甲双胍还是非常适合的。通常,降低糖化血红蛋白 1%~ 2%就算比较强了,二甲双胍能达到这个水平。磺脲类的降糖药可能吃了之后马上就能降糖,而二甲双胍的作用是持续的,降糖效果逐步显效。
当然任何降糖药都不是万能的,如果血糖水平很高,可能需要两种或多种药联合或应用胰岛素才能降低血糖。
五、需要经常查胰岛素水平么?
不用经常化验,刚得糖尿病的时候可能需要查一下,了解一下胰岛素的水平,或者是在治疗的过程中治疗效果不好,需要了解胰岛功能,这时候需要做一些这方面的化验。
降糖药效力的大小排列
格列奈类的降糖药效力相对弱一些;
其次是磺脲类里的格列喹酮;
然后是格列齐特、格列吡嗪,最强的是格列本脲;
二甲双胍类药物作用强度中等,糖苷酶抑制剂相当于弱中等降糖水平。六、什么时候该联合应用降糖药?
以前大家认为,先用一种药,先小剂量,等血糖实在降不下来的时候再加另外一种药。现在认为,如果只用一种药,用药量加大,单种药物的副作用也会加大。如果联合用药,每种药物不必达到最大量,即可以从不同机制去降血糖,降血糖的效果优于单一药物的效果,同时又降低了用药的副作用。
实践也证明,早期联合用药,更容易使血糖达标,也降低了长期服药的合并症,所以现在强调“早期联合,早期治疗”。
选择的方式很多,如双胍类 +磺脲类或非磺脲类促泌剂、双胍类 +糖苷酶抑制剂、双胍类 +胰岛素增敏剂、磺脲类或非磺脲类促泌剂 +胰岛素增敏剂、糖苷酶抑制剂 +胰岛素增敏剂,或以上三种或四种的联合。只要病人没有使用药物的禁忌症,降血糖达标就是服药的目的。当然,达标的最终目的是减少并发症,提高生活质量,延长寿命。
七、打胰岛素是节约自己的资源
以前的治疗都是在应用口服降糖药血糖实在降不下来了,才用胰岛素,现在这种观念早已改变。即使是初发糖尿病,血糖很高的情况下,比如空腹血糖超过10,就可以选择胰岛素治疗。
因为血糖高的时候,胰岛功能受葡萄糖毒性作用,药物降糖效果很差,先选用胰岛素,自身的胰岛功能就能得到休息和恢复,以后再去选口服药。
‖佟彤说:中国人笃信“是药三分毒”,但那是过去慢性病没这么多的时候,这个观念能保证人体肝脏不增加没必要的“工作”。但是,现在慢性病多了,事情就要辨证地看。
所以现在选择胰岛素的时机,并不是应用各种降糖药后血糖仍然不下降的最后选择。刚得了糖尿病先选择胰岛素进行治疗,最后转到口服治疗。中间如果有发烧、手术这种情况,也用胰岛素。当然,出现了严重合并症,就必须选用胰岛素了。
很多人担心,打了胰岛素以后就要依赖一辈子了,自己就完全不分泌胰岛素了。其实不是,胰岛素就像资源一样,打了胰岛素,自己的胰岛素就可以留着以后用了,等于是在积攒自己的能源。
降压药、降糖药和哮喘时使用的激素,因为都属于长期服用,担心副作用或者上瘾有情可原。但吃不吃药需要算算“得失比”,血压不降、血糖不降的后患是心肌梗塞、脑出血,任何一个都比药物的副作用严重得多。至于哮喘,很多病人为了少用激素忍着不吸,最后严重了只能去急诊室抢救,一针静脉注射的激素早就超过平时的吸入量了,是得不偿失的。
八、低血糖的发生不容忽视
降糖药物能引起低血糖,尤其是促胰岛素分泌剂。此外,活动量、进食量和药物的关系没处理好也会出现低血糖。
如果增加了活动量,而药物没有减、饮食也没有增加,这时候可能会发生低血糖。老年人发生低血糖的危险性比年轻人大,因为老年人对低血糖的应激能力差,除心慌、手抖、出汗,可能会很快发生昏迷,所以总提醒老年人带一些吃的在身边,比如饼干、巧克力等以备急用。
为了防止低血糖的发生,要记住一个原则,吃药就吃饭,不吃饭就不吃药!胰岛素类药更是,如果今天打了胰岛素,就一定要吃饭!如果今天不想吃饭,就不要打胰岛素!
有一些双胍类药或胰岛素增敏剂类药,和吃饭的关系不是特别大,可以不吃饭也吃一片药,因为它不会马上降低血糖,不会引起低血糖。
由于老年人对低血糖的耐受比较差,为了避免低血糖的发生,在治疗上尽量用作温和的降糖药。
九、怀孕后发现糖尿病怎么办?
怀孕后发现糖尿病应该首选胰岛素治疗。因为现在很多降糖药对胎儿孕妇的影响还没有详细的资料,用药的安全性未知,而胰岛素很安全,也不分胖瘦、年龄,所以如果是孕妇得了糖尿病,一般是胰岛素治疗。
生完小孩儿以后,可以再去评估你是属于什么类型的糖尿病,胰岛素缺乏不缺乏、抵抗不抵抗,再评估该用什么降糖药。
‖佟彤说:糖尿病人低血糖时,最好能马上吃糖,但要注意,有甜味的未必是糖!现在给糖尿病人做的食物中,大多使用甜味剂,那些在低血糖发作时不能当糖用。
治疗哮喘一定要用激素?
主任医师,医学博士,硕士研究生导师。中国哮喘联盟及北京市哮喘联盟成员,中国哮喘联盟网站编辑。《中华临床免疫和变态反应杂志》编委,《呼吸新视野》杂志编委,《中华哮喘杂志》名医迟春花
(电子版)编委。主要专业方向是支气管哮喘的诊断和规范化治疗。负责北京大学第一医院支气管哮喘专业门诊十几年。
‖你知道么?
1. 80%的儿童哮喘都是过敏所致。
2.治疗哮喘的吸入性激素,对全身基本无影响。
3.脱敏治疗的效果可以维持十年以上。
·佟彤笔记·
曾经让邓丽君毙命的哮喘,在中国的发病率比十年前增加了一倍。
虽然现在的医疗水平已经可以通过药物的控制,使哮喘病人健康如常,但对激素的误会和对长期用药的畏惧,使哮喘病人失去了恢复正常肺功能的机会……
通过锻炼身体,提高抵抗力来抗御疾病——这个向来被医生认同的办法,在专门治疗过敏性哮喘的迟医生这儿,居然没得到首肯。她的证据是:很多奥运会冠军就是哮喘病人。
由此可以看出两件事:一是单凭体质好,并不能不犯哮喘,健壮如冠军者也未能幸免;另一个则是,只要通过恰当的治疗,当运动冠军也没问题。
所以,迟医生给出了对付哮喘之道:“惹不起,躲得起。”只要离开过敏环境就可以不喘,为了躲开过敏源,最好“一走了之”。如果躲不开,就只能从改变体质做起了,而脱敏疗法能最彻底地改变过敏体质。
一、哮喘都是过敏性的么?
过敏在哮喘里占有特别大的比例,比如儿童的哮喘,80%可以确定为过敏性哮喘,成人比例低一些,也有 50%左右。
现在确诊过敏性哮喘是通过皮肤过敏,或者血清里过敏源试验,没有确定为过敏的那部分哮喘病人,也不能完全说明不是过敏引起的,主要是由于目前我们检查的手段有限,能够查的过敏品种仅限于目前这么多。
过敏哮喘在我国逐渐增加,2000年时,对 14岁以下的青少年有关哮喘的流行病调查就发现,2000年的时候比 10年前哮喘的发病率增加了一倍。
主要有两个方面的原因:一方面是遗传因素,比如有血缘关系的人里有没有过敏性疾病,包括哮喘、过敏性鼻炎、湿疹。如果这个小孩儿父母双方有一个人有哮喘,这个孩子就有 1/3的可能性得哮喘。如果两个人都有,他就有一半的几率会得哮喘:另外一个大的因素就是环境。从全球来看,越发达的国家,像新西兰、澳大利亚等工业化进程快的国家,哮喘发病率很高。我国的哮喘发病率增长这么快,肯定和环境改变有关系。另外,细菌感染性疾病的减少,一下就把非细菌感染性突出了。
一年四季中,过敏性哮喘发病率最高的是夏秋季,北京就有可能从 7月中下旬一直持续到 9月份、10月份。平时有症状的也会加重,平时不犯病的在这个时候会犯病,因为螨虫在这个季节繁殖的很多,夏秋季的花粉在这个季节浓度也很高。
很多病人说,我住的小区里没有这些呀?其实不是的,花粉可以飘散到几十公里以外,而且霉菌在这个季节浓度也很高。
另外一个发病季节是春季的时候,三四月份的时候在北京也是很多病人会发作,主要跟花粉有关系,像杨树、柳树,还有柏树,所以要注意一下天气预报里的花粉浓度。
曾经有人观察过,如果搬到异地的话,比方有些病人到国外了,可能短期之内不喘,实际上三五年以后他可能还会对当地的一些过敏源产生症状。
有人会问,那我去游泳、锻炼,能够扭转对过敏的敏感性吗?严格意义来说是不能的。体育锻炼只能增强体质,像很多奥运会冠军就是过敏性哮喘的病人,这跟体质强壮没有直接关系。
二、哪种东西最容易引起过敏?