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第33章 糖尿病的中医调养指南(3)

《悝生宝鉴》已认识到消渴病小便改变的特点:“夫消渴者……小便频数,其色如浓油,上有浮膜,昧甘甜如蜜。”同时,前人也已认识到在该病过程中,可出现多种并发症,例如《诸病源候论·消渴候》:“其病变多发痈疽。”《圣剂总录·消渴门》:“消渴者……久不治,则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽。”《河间六书·宣明论方》则认为该病“可变为雀目或内障”;《儒门事亲》则说:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤弗之类”,“或蒸热虚汗,肺痿痨嗽”。由上所述,古代中医对该病具有丰富的理论认识,并积累了丰富的临床经验,值得进一步整理提高。

病因病机

1.饮食不节

醇酒厚味,损伤脾胃。由于长期过食肥甘,醇酒厚味,致脾胃运化失职,蕴成内热,化燥伤津而发为消渴。诚如《医门法律》所说:“肥而多嗜,醇酒厚味,孰为限量哉!久之食饮酿成内热,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈无已,而中消之病遂成矣。”

2.情志失调

五志过极,化火伤阴。由于长期有精神刺激,情志失调,五志过极,气机郁结,郁久化火,消铄阴津而盛开消渴。正如刘河间谓:“消渴者,……耗乱精神,过违其度之所成也。”

3.劳欲过度

肾虚精伤,肾虚则固摄无权,精伤则气不化水,故小便多而为消渴;精伤亦致阴伤,阴虚则火旺,复燥伤朋津,亦致消渴。《千金要方》谓:“盛壮之时,不自慎情,快情纵欲,极间房中。稍至年长,肾气虚竭,……此皆由房室不节所致也。”

4.素体虚弱

脏腑柔弱,阴阳亏损而发为消渴。《灵枢·五变》谓:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”

以上因素,均可导致消渴,但其病机特征则为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标。且二者互为因果,燥热甚则阴虚愈甚,阴愈虚则燥热愈甚,而病变脏腑在于肺、胃与肾,且以肾为重。若肺燥阴虚,津液失于滋布,则口干舌燥,烦躁多饮而为上消;若胃热炽盛,则腐熟水谷力强而多食易饥,病为中消;若肾虚精亏,无以约束小便,则尿频量多有脂膏,是为下消;因肺燥、胃热与肾虚三者每多同时存在,故多饮、多食、多尿等症状可相互出现。

糖尿病因病程长,迁延日久,燥热耗阴,阴虚则气烁,故可见气阴两伤;阴虚日久,阳亦不足,则可致阴阳两虚,并可因阴血亏虚而淤血内阻,变生诸症。

在疾病发展过程中,肺燥阴伤,可并发肺痨;肾阴亏耗,肝失滋润,则可见雀目、内障、耳聋;燥热内炽,蕴毒成脓,可发为疮疖、痈疽;阴虚燥热炼液为痰,痰阻经络,可致中风偏瘫或胸痹心痛;亦可因阴竭阳亡而昏迷厥脱。

辨证论治

(一)上消(肺热津伤)

【病机】肺热津伤型。

【临床表现】以烦渴多饮为主,伴见口干舌燥,随饮随渴,尿量频多,舌红少津,苔薄黄而于,脉数。

【治疗原则】清热润肺、生津止渴。

【代表方药】以《丹溪心法》的消渴方加减:生地黄、天花粉各18克,黄连、荷梗各10克,沙参、麦门冬各15克,藕汁、姜汁、蜂蜜适量,水煎服。1剂/天。

【临床应用】①若烦渴不止,小便频数,脉数无力者,为肺热津亏,气阴两伤。可用玉泉丸,以益气养阴,生津止渴。药用人参10克,黄芪25克,天花粉、葛根、麦门冬、茯苓各15克,炙甘草6克。

②若烦渴特甚,唇红舌红,苔黄干燥,脉数有力,则为肺热炽盛。宜用白虎加人参汤加减,以清热泻火,益气生津。药用石膏30克,知母9克,梗米15克,炙甘草3克,人参6克,黄连6克。

烦渴减轻后仍可用消渴方治疗。

(二)中消(胃热炽盛)

【病机】胃热炽盛型。

【临床表现】以多食易饥为主,伴见口渴,尿多,形体消瘦,大便燥结,舌红苔黄,脉滑数有力。

【治疗原则】清胃泻火。养阴增液。

【代表方药】以《景岳全书》玉女煎加减:生石膏30克,熟地黄24克,麦门冬、牛膝、山栀子各9克,知母、黄连各6克,水煎服。1剂/天,病重者2剂/天。

【临床应用】①大便燥结较重者,可加玄参10克,大黄6克(后下)。

②若口渴引饮,能食与便溏并见。或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌质淡,苔白而干,脉弱者,为脾胃气虚所致。宜用七味白术散,以健脾益气,生津止渴。药用人参、白术、茯苓各10克,葛根15克,木香、炙甘草、藿香各6克。

(三)下消(肾阴亏损)

【病机】肾阴亏损型。

【临床表现】以尿频量多为主,伴见尿浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕,耳鸣,口干唇燥,大便干结,皮肤干燥,瘙痒,舌红少苔,脉细数。

【治疗原则】滋阴补肾,润燥止渴。

【代表方药】《小儿药证直诀》的六味地黄汤加减:熟地黄24克,山茱萸、山药各12克,牡丹皮、泽泻、茯苓各9克。

【临床应用】①兼见烦躁,五心烦热,失眠、盗汗者,为阴虚火旺,可加知母、黄柏各10克(即知柏地黄汤)。

②兼见神倦乏力,少气者,为气阴两伤,可加党参、黄精、黄芪各15克以益气养阴。

③尿量多而混浊,可加益智仁、桑螵蛸、五味子各10克以益肾固涩。

(四)下消(阴阳两虚)

【病机】阴阳两虚型。

【临床表现】以小便频数量多,甚则饮一溲一,混浊如膏为主,伴见腰膝酸软,畏寒怕冷,形体消瘦,四肢欠温,耳轮干枯,面容憔悴,舌质淡,苔白而干,脉沉细无力。

【治疗原则】温阳滋阴,补肾固涩。

【代表方药】《金匮要略》肾气丸加减:附子、桂枝各10克,熟地黄24克,山茱萸、山药各12克,牡丹皮、泽泻、茯苓各9克,水煎服,1剂/天。

【临床应用】①畏寒肢冷较甚者,加鹿茸粉0.5克冲服。

②小便频多较甚者,可加覆盆子、金樱子、桑螵蛸各10克。

专方专药

1.生津消渴丸

由天花粉、黄芩、地黄、知母、石膏、五味子、麦门冬、北沙参等组成,用于糖尿病上消型。

2.清胃消渴丸

由生石膏、玄参、麦门冬、生地黄、知母、石斛、天花粉、玉竹、山药、黄连组成。用于中消型糖尿病。

3.益肾消渴丸

由熟地黄、山药、麦门冬、生地黄、天门冬、枸杞子、北沙参、黄芪、肉桂等组成。用于糖尿病下消阴阳两虚型。

4.知柏地黄丸

由知母、黄柏、生地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、山药组成。用于糖尿病下消阴虚型或阴虚火旺型。此外,若辨证属于气阴两虚者,可用人参固本丸;肾虚精亏者,可用金匮肾气丸、龟鹿二仙胶;阴虚火旺者,可用大补阴丸。

辨病与辨证相结合

糖尿病患者。在早期往往症状不典型,“三多一少”症状不明显。此时,可辨病与辨证相结合。

1.临床表现

无不适主诉,口不渴,饮食正常,小便正常,睡眠好,无并发症,但尿糖阳性,血糖偏高,舌淡红,苔薄白,脉缓,可有糖尿病家族史,多在体检时发现糖尿病。

2.治疗原则

养阴润燥,活血化淤。

3.代表方药

二至四物汤加减:女贞子、旱莲草、生地黄、赤芍各15克,川芎、当归、黄连各6克,桑寄生30克,黄精18克,水煎服,1剂/天。

4.临床应用

随着医疗保健事业的发展,此类病人越来越多,在尚未有不适主诉前查体而发现糖尿病,有利于早期防治,血糖较高者可加天花粉5克。亦可用黄精30克,田七6克,五味子10克,水煎代茶饮,1剂/天,连服30天/疗程。

在上述辨证基础上,根据糖尿病的病理改变为血管性病变,在辨证基础上可加用活血化淤药物,例如:田七、丹参、桃仁、红花、赤芍等,有利于延缓病程进展,防止并发症,提高临床疗效。

糖尿病常用的中成药有:

1.水渴丸

由北芪、生地黄、天花粉、格列本脲(优降糖)等组成。用于Ⅱ型糖尿病。该药含有西药降糖药(含格列本脲0.25m克/丸)故应根据血糖变化调整用药剂量。

2.消渴饮

由番石榴生果加少许罗汉果汁制成的水剂。用于各型糖尿病。

3.丽仁降糖片

由荔枝核加工成浸膏片剂。用于糖尿病Ⅱ型。

4.消渴平片

由黄芪、人参、天花粉、天门冬、知母、葛根等组成。用于各型糖尿病。

5.降糖甲片

由黄芪、黄精、太子参、天花粉、生地黄组成。用于各型糖尿病。

6.糖尿乐

由生山药、黄芪、生地黄、山茱萸、枸杞子、五味子、知母、葛根、红参、鸡内金组成。用于各型糖尿病。

7.玉泉丸

由葛根、天花粉、生地黄、麦门冬、五味子、甘草、糯米等组成。用于各型糖尿病。

8.降糖片

由广番石榴叶制成的片剂。用于各型糖尿病。

并发症的治疗

随着病程进展,糖尿病患者常出现各种程度不同的并发症,同样应早期发现、早期治疗。

(一)高血压(眩晕)

高血压是糖尿病的慢性并发症,可参考中医学有关“眩晕”的治疗。

由于糖尿病性高血压多属肝肾阴虚兼血淤,故可常规应用杞菊地黄汤加减:熟地黄24克,山茱萸、山药各12克,牡丹皮、泽泻、茯苓各9克,枸杞子、菊花、牛膝、丹参各15克,水煎服,1剂/天。或用中成药六味地黄丸,6克/次,3次/天,温开水送服。

(二)冠心病(胸痹)

糖尿病并发冠心病时,可按中医学“胸痹”辨证论治。由于该病多为阴虚血淤,治宜养阴化淤,故可常规应用天王补心丹合四物汤加减:生地黄、玄参、麦门冬、人参、酸枣仁、五味子、丹参、当归、川芎、赤芍、枳壳各10克,炙甘草6克,水煎服,1剂/天。或用中成药天王补心丹与血府逐淤丸,各用1丸/次,2次/天,温开水送服。

(三)糖尿病性肾病(水肿)

糖尿病性肾病表现为蛋白尿、水肿、肾功能损害等,中医学称为“水肿”。可参照中医学水肿来辨证治疗。

该病早期病机为气血两虚,淤血内阻,治宜益气养血,活血化淤。可用小四五汤(即小柴胡汤、四物汤与五苓散3方合用)加减:柴胡、黄芩、党参、法半夏、茯苓、当归、赤芍、熟地黄、川芎、桂枝、泽泻、猪苓各10克,炙甘草6克,大枣5枚,水煎服,1剂/天。

病延日久,则以阴阳两虚,水毒内留为主,应温阳育阴,解毒利水,可用右归饮加味:熟地黄24克,山药、枸杞子、山茱萸、杜仲、附子(久煎)各10克,肉桂5克(煸),生牡蛎30克(先煎),海藻30克,鱼腥草18克,丹参18克,泽泻15克,水煎服,1剂/天。

(四)眼病变(雀目)

糖尿病并发的眼病变包括视网膜病变,以视物模糊,甚或失明为主,可按中医学“雀目”来诊治。

该病多因肝肾亏损,治宜滋补肝肾,可用杞菊地黄汤加减:枸杞子、菊花、谷精草各15克,熟地黄24克,山茱萸、山药各12克,泽泻、牡丹皮、茯苓各9克,水煎服,1剂/天。

(五)周围神经病变(麻木)

糖尿病性周围神经病变,以四肢末端感觉障碍、麻木为主要表现,可按中医学“麻木”诊治。

该病病机主要为气血两虚,治宜益气养血,可用八珍汤化裁:党参、白术、茯苓、当归、赤芍、川芎、熟地黄各10克,桂枝、甘草各6克,水煎服,1剂/天。病情较重者,可用十全大补丸。

(六)脑血管意外(中风)

糖尿病患者,出现脑血管意外,包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死等,属于中医学所称的“中风”:中风以突然昏仆,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或失言,偏身麻木为主症。

中风见突然昏仆,神志不清,半身不遂者,为中脏腑,可进一步分闭证与脱证,故可参考下述“昏迷”中有关闭证与脱证的4型治疗。中风若仅见半身不遂,口舌歪斜,言语不利者,为中经络,多为阴虚风动所致,治宜滋养肝肾,潜阳熄风,可用镇肝熄风汤加减:生龙骨、生牡蛎、代赭石各30克(先煎),淮牛膝、生龟板(先煎)、生白芍、玄参、天门冬、茵陈、丹参、地龙各15克,川楝子、生麦芽、炙甘草各6克,水煎服,1剂/天。同时可配合应用针灸治疗。

(七)皮肤感染(疮痈)

糖尿病患者可反复出现皮肤感染,此起彼伏。

该病在中医学属于“疮痈”范畴,治以清热解毒凉血,可用仙方活命饮加减:穿山甲、白芷、皂角刺、当归尾、赤芍各10克,乳香、没药、防风、陈皮、甘草、浙贝母各6克,天花粉、金银花、连翘、紫花地丁各18克,水煎服,1剂/天。

(八)糖尿病昏迷(昏迷)

昏迷,见于糖尿病酮症酸中毒及昏迷、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸中毒症,中医学称为“昏迷”,是中医急症之一。中医对昏迷的治疗,首先分闭证与脱证。闭证分阳闭、阴闭;脱证分亡阴、亡阳。

1.阳闭

表现为突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,双手握同,二便闭结,肢体强痉,颜面潮红,气粗,身热口臭,躁动不安,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。治宜清肝熄风,辛凉开窍。先用安宫牛黄丸或至宝丹1支水调内服(用鼻饲管喂药),2次/天;继用羚羊角汤加减:羚羊角6克(另煎),龟板24克(先煎),生地黄18克,牡丹皮5克,白芍、柴胡、薄荷(后下)、蝉衣各3克,菊花、夏枯草各6克,红枣10枚,生石决明25克(打碎先煎),1剂/天,水煎成200ml,分2次经鼻饲管喂服。

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