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第56章 怀孕第十月(5)

呈圆或椭圆形(横径比前后径长1厘米),站位时与地面成60°角。

中骨盆

呈前后径长的椭圆形。从耻骨联合下缘至骰椎第4~5节。

骨盆出口

从耻骨联合下缘径坐骨结节至骰尾骨交界,呈两个三角形。

骨盆的形状、大小因人而异,可分为四种类型。

女人型骨盆

骨盆的三个平面均较宽,侧壁不内聚,适合胎儿娩出。这种类型占我国女性骨盆的1/2。

男性型骨盆

骨盆上半部呈三角形,中骨盆及出口横径较小,骨盆侧壁内聚。如各径线都小,易出现难产,在我国妇女中这类骨盆占1%~37%。

类人猿骨盆

骨盆各平面前后径均比横径大,能骨直向后倾,侧壁内聚,骨盆深。我国妇女中这类骨盆占1/6~l/7。

扁平骨盆

骨盆浅,前后径短,舱骨向后。单纯扁平骨盆只要胎头能进骨盆入口,其他径线较宽裕。在我国妇女中这类骨盆占1/3~1/4。

骨盆多为混合型,单纯型骨盆较少。

总之,不论是哪种骨盆类型,只要胎头与骨盆相称就能阴道分娩。

产道的组成情况

作为分娩主要素之一的产道,是胎儿脱离母体,来到人世间的通道。如果产道畸形、狭窄或不通,会影响正常分娩。产道分软产道和骨产道两部分。

软产道

软产道主要由子宫下段、子宫颈、盆底软组织、阴道、会阴组成。

子宫下段

怀孕5个月后子宫颈的上半部开始向子宫侧伸展,逐渐形成子宫下段。怀孕足月时,子宫下段约有7厘米长。产程中子宫上段是主动收缩段,而子宫下段是被动牵引段,随产程进展下段变薄,子宫口开大。

子宫颈

妊娠后半期子宫颈的上半部逐渐延长,形成子宫下段,当足月妊娠时宫颈下半部逐渐成熟,变短、变软而松。由阴道的左后方转向前及中央部,临产时随宫缩而宫口开大。

盆底组织、阴道、会阴

临产时胎囊和胎先露部先把阴道上部撑开,胎膜破裂后胎头下降压迫盆底组织,使产道形成向前弯的长筒。阴道位于骨盆下部的中央,开口于外阴部,前壁短、后壁长,上段较下段宽,有许多横皱壁,上端有前后左右4个穹窿,宫颈镶在中央,分娩时胎儿从阴道通过,将皱壁展平达阴道口,此时会阴被撑薄,以利胎儿娩出;如会阴保护不当,易造成裂伤。

骨产道

骨产道即为真骨盆,由骰骨(5节)、尾骨(3节)和左右两块骸骨形成,每块筋骨各由1块骼骨、耻骨及坐骨融合而成,互相之间有韧带和关节相连。骨盆分入口、中腔和出口三个平面,其形状不同,入口呈横椭圆形,中腔和出口呈长椭圆形,骨盆轴向前下方伸展,因此,胎儿分娩时要经过不同的动作分娩机转才能通过骨产道。若骨产道任何一个平面狭窄或变形都可造成难产。

软产道异常将妨碍分娩

如果软产道发生异常,将对胎儿娩出形成阻力,致使难产。造成软产道异常情况有如下原因:

软产道疤痕

无论是宫颈、阴道、外阴,都可能因创伤、手术等造成疤痕。如病变轻,妊娠后疤痕可变软而不影响产道的扩张;病变严重者须剖宫产。

水肿

可因妊高征、妊娠合并心脏病或重度贫血等而产生外阴水肿。对于外阴水肿,除积极进行病因治疗外,临产后可进行硫酸镁湿热敷,或在消毒情况下针刺放液。产程过长,胎头压迫宫颈,易发生宫颈水肿,使宫颈停止扩大。对此可予局部注射奴夫卡因。若仍无法分娩,则需进行剖宫产,以保母了平安。

子宫颈坚韧

多见于高龄初产妇。子宫颈组织弹性差或痉挛性收缩,致使宫颈口不开。对此,可予局部注射奴夫卡因以便使局部组织放松,多可奏效。否则,也需剖宫产。

阴道先天性畸形

阴道先天性畸形分为横隔、纵隔两种,前者通常位于阴道的上半段,有小孔居其中或偏侧,产程中随胎头的下降,横隔被撑薄而松,可行“十”字切开,胎头即可下降;阴道纵隔如合并双子宫双宫颈,而且纵隔松软,当儿头下降时,只要将纵隔推开即可,不影响产程;如纵隔紧或合并单宫颈,则纵隔顶在胎体前阻止其前进,遇此情况则应于第一产程后半期在消毒情况下将纵隔切除,从而使胎儿顺利出生。

肿瘤

阴道囊肿

一般囊肿不大则无碍分娩;如较大、有蒂的囊肿,可在消毒下切除或穿刺吸出囊内物,为胎儿出生扫除障碍。

宫颈癌

子宫颈硬脆、无弹性,影响子宫颈扩张,易出血,故不应阴道分娩,而需采用剖宫产结束分娩。

妇科其他肿瘤

如子宫肌瘤、卵巢肿瘤。凡阻塞产道,影响产道分娩的,都需做剖宫产;否则,可阴道分娩,待产后再处理肿瘤;在妊娠早、中期发现的卵巢囊肿,应在妊娠4~5个月时手术摘除,避免囊肿在妊娠中期发生扭转,堵塞产道,造成难产。

五、胎儿的异常

胎儿脑积水的处理

神经系统从胚胎发生的第三周在胚胎背侧的外胚层细胞增生、变厚,形成神经板,然后发育成神经沟,再闭合成神经管,管的前、后两端闭合最晚,称为前、后脑孔。在神经管的头侧出现了三个膨大的脑泡,以后脑泡分化为两个大脑半球和间脑、小脑、脑桥、延髓。神经管的末端分化为脊髓。随后神经管的管腔在脑部分化为脑室系统,两个侧脑室、第三脑室、大脑导水管、第四脑室,在这些脑室和脊髓中央管中流动着脑脊液。

脑积水是在脑室系统的胚胎发生中,由于发育异常或病毒感染,在连接脑室系统的各部分之间的管口或孔出现畸形或阻塞,使脑脊液循环受阻,这样脑脊液聚集在整个脑室或某一部分而引起脑积水,这叫作阻塞性脑积水,将脑组织压迫四周近颅骨处。如果蛛网膜颗粒发育不正常,脑脊液就不能被排放至硬脑膜静脉窦中,使大量的脑脊液积存于蛛网膜下腔而引起非阻塞性的脑积水,将脑组织压向中央而远离颅骨。

脑积水患儿表现为头部很大,颅缝宽、囱门始终不关闭、面部相对变小、白眼球受压,多呈落日眼。由于脑组织受压程度不同而呈程度不同的脑发育迟缓及智力低下。由于颅压高,病儿易呕吐、头痛,影响食欲及发育。脑积水重的往往因头颅很大而难产死亡,轻者可以放脑脊液以降颅压,但不易彻底治疗,而留后遗症、智力低下等,多夭折。

预防对脑积水而言是十分重要的,孕妇在怀孕早期就应加强对病毒感染的防治。

胎儿脊膜膨出和脊髓膨出的处理

脊膜和脊髓膨出均属多基因病,是一种特殊的神经管畸形。两者均有脊柱裂,前者为脊膜从脊柱后方的裂口膨出,形成软而光滑的囊,大小不一,富有弹性。如果囊内只含脑脊液,称为脊膜膨出;如果囊内除脑脊液外,还有脊髓、神经根或脊髓尾端的马尾,称为脊髓膨出。前者愈后较后者为好。

腰骶部易发生这些病变,脊膜膨出没有神经系统症状,脊髓膨出则因发生的部位及严重程度不同,神经症状的表现及程度也不一样。相应部位的皮肤没有感觉,肌肉瘫痪或活动减弱,大、小便失禁,足内翻或足下垂。脊膜膨出或脊髓膨出表现只覆盖薄层皮肤,容易损伤而破溃感染,一旦感染,患儿会很快死亡。因此对患儿应争取早日手术治疗,脊髓膨出疗效欠佳。

由于脊膜及脊髓膨出属于多基因病,又与环境因素有关,所以积极预防病毒感染并加强治疗力度,生活、工作中远离那些有害物质,不乱服用药物都是至关重要的。

胎儿小头畸形的形成原因

胎儿小头畸形的原因主要是病毒感染,常见的有巨细胞病毒、单纯疟疾、风疹、B型感染等。如感染发生于器官形成的后期(孕13~40周),病毒经母体血液循环,通过胎盘进入胎体内。病毒一旦侵入脑细胞,则抑制核分裂,致染色体断裂和畸变,造成组织器官的发育障碍,引起胎儿中枢神经系统发育异常或多发畸形。

小头畸形的特点:发育差、体矮小,相对的头更小,头颅形状有特异性改变,前额及枕部平坦、狭小,顶部略呈尖形,头皮增厚,头发粗密,智力发育停滞于白痴阶段,脑有退行性变(脑软化或钙化)。

除了病毒感染致小头畸形外,遗传也可致小头畸形。

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