（原发性淀粉样变性）
病历摘要
患者女，63岁，农民，住院号238382。因上腹胀满1年、胸闷气憋3个月、右上腹隐痛2个月，于1991年10月14日入院。患者1年前受凉后出现上腹持续性胀满不适，与进食无明显关系，偶伴有反酸烧心。于院外作B超检查发现“肝脾大”。3个月前始出现胸闷憋气，多在平卧及活动后出现，坐位或休息后缓解；偶伴心悸，无胸痛。2个月前始出现右上腹阵发性隐痛，每次持续几分钟至数小时，每日发作几次至十几次不等，与进食及体位无关；伴食欲减退，体重下降约10kg。无低热、盗汗、呕吐及其他不适。尿、便无异常。既往否认肝炎、结核、服用或接触有肝损害的药物及其他病史。
体格检查体温36℃，脉搏84次／min，呼吸16次／min，血压14.7／9.3kPa。发育正常，营养略差。皮肤、巩膜无黄染。双肺未见异常。心界稍向左扩大，心率84次／min，律齐，心尖部及主动脉瓣听诊区分别可闻及Ⅱ/6和Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音，无传导；未闻及舒张期杂音。上腹部饱满，无腹壁静脉曲张。肝肋下8.0cm，剑下16.0cm，边钝、质硬、表面光滑，无触痛；脾肋下1.5cm，移动浊音阴性、脊柱四肢及神经系统未见异常。
辅助检查血红蛋白105～121g／L。血沉20mm/1h，凝血酶原时间正常。尿常规红细胞0～偶见/HP，蛋白（-）～（±），BenceJones蛋白（-）。尿Addis计数红细胞1.28×106／12h，白细胞3.2×105／12h；尿蛋白定量0.55g/24h。酚红排泌试验：15min35％，2h70％。肝功能正常，HBsAg（-），尿素氮、类风湿因子、甲胎蛋白、甘油三酯、胆固醇均正常，β脂蛋白7.62～9.41g/L，康华氏反应（-）。心脏超声检查示：（1）主动脉瓣增厚（左冠瓣、右冠瓣）及轻度狭窄，主动脉瓣关闭不全（轻～中度），升主动脉扩张。（2）二尖瓣关闭不全（轻度）。（3）室间隔增厚（室间隔上部厚度1.20～1.62cm，余厚度为1.09cm）。（4）左室收缩功能正常。胃及结肠黏膜活检病理示：黏膜间质及小血管壁内均可见淀粉样物质沉积，刚果红染色（+）。腹腔镜下见：肝脏呈紫红色，左右叶显著增大，边缘略钝，表面光滑；脾未见。下腔静脉、肝静脉造影：下腔静脉于右心房下约2.5cm处狭窄，狭窄段长约7～8cm，管壁光滑，管腔最窄处约1.0cm，未见明显侧支循环形成。右心房压、下腔静脉压、肝静脉楔压及游离压均在正常范围。肝动脉造影：肝脏增大，以左叶为著，肝内动脉分枝走行未见明显异常。B超检查：左肝13.4cm，右肝17.0cm，肝包膜光滑，肝内回声均匀，血管清晰。静脉1.0cm。下腔静脉距右心房约3.0cm处明显狭窄约0.3cm。脾厚3.7cm，肋下0~2.0cm。
讨论
甲医师患者为老年女性，以上腹胀满，右上腹阵发性隐痛，食欲减退，体重逐渐下降及肝大为主要临床表现，首先应考虑肝癌可能。但依据：（1）既往无肝炎及肝硬化病史；（2）反复B超及肝血管造影检查均未见占位性病变，AFP阴性，结合腹腔镜检查结果可排除肝癌。其次考虑Budd—Chiaris综合征。依据：（1）肝大；（2）B超及血管造影示下腔静脉近右心房处狭窄。不支持点：（1）患者无胸腹壁及下肢静脉曲张、腹水及下肢浮肿；（2）下腔静脉压、肝静脉楔压及游离压均正常。因下腔静脉尚未达到高度狭窄的程度，所以肝大不能用此病来解释。第三考虑为肝淀粉样变性。此病诊断依据为：（1）病初无任何症状，仅有肝脾肿大；（2）肝肿大的特点为中至重度的均匀性肿大，质地硬，表面光滑，边缘钝；肝功能正常，HBsAg（-），AFP（-），但ALP、γGT及血脂增高；（3）B超及核素扫描示肝呈均匀性肿大；（4）肝穿刺活检可确诊。患者肝脏显著增大符合上述条件，结合胃及肠黏膜病理结果考虑肝淀粉样变性可能性大；确诊有赖于肝穿刺病理结果。
乙医师患者为老年女性，有胸闷气憋症状。查体：心界轻度向左扩大，心尖及主动脉瓣听诊区分别可闻及Ⅱ/6及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图示：室间隔上部增厚。综上提示：（1）患者存在器质性心脏病。但下腔静脉及右心房压正常，超声心动图示左室收缩功能正常，无心衰证据，故肝大不能用心衰肝淤血来解释。（2）关于心脏病性质：根据超声心动图所见，首先应除外肥厚型心肌病。本病通常由常染色体显性基因遗传，主要病变为左室不对称性肥厚（偶尔发生于右室），特别是室间隔上部和心室流出道处更加显著。临床可有气急、胸痛及晕厥，部分出现房或室性心律失常。由于长时间左心室过度压力负荷，最后可产生心力衰竭或心脏骤停而致死。主要体征有胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音、心尖两次搏动及双峰脉等。本患者缺乏上述表现，故此病可能性不大。其次考虑冠心病。患者无典型心绞痛发作，心电图无心肌缺血改变且室间隔局部增厚不能用冠心病来解释，所以目前诊断为冠心病尚缺乏依据，可行运动试验或冠脉造影检查助诊。第三考虑心脏淀粉样变性。本病原因未明，其主要特点为蛋白-多糖复合物沉积。沉积可为局灶性或弥漫性。局灶性者可出现心肌不对称性肥厚常需与肥厚型心肌病相鉴别。弥漫性者淀粉样物质广泛沉积于心室肌纤维周围，引起心室壁僵化，类似橡皮，收缩及舒张功能都受限制；可累及传导系统及冠状动脉，常有劳力性呼吸困难、进行性夜间哮喘、胸痛、无力及水肿。超声心动图及X线检查有心脏扩大，心电图有QRS低电压但无ST—T变化为本病在鉴别诊断上的特点，常需和限制型心肌病相鉴别。患者有心血管、肝脏、肾脏等多器官受累，心电图有QRS低电压而无ST—T改变，结合胃肠黏膜活检病理应考虑心脏淀粉样变性可能。但明确诊断尚需心内膜活检。
丙医师患者尿蛋白定量为0.55g/24h，为病理性蛋白尿。根据：（1）既往无肾脏疾患、高血压及糖尿病等病史；（2）目前有肝脾大、心脏及血管受累；（3）胃及肠黏膜活检病理均示淀粉样物质沉积，考虑患者存在肾淀粉样变性。肾淀粉样变性常为全身淀粉样变性的一部分。据文献报告：原发性淀粉样变性合并肾受累者约占40％，而继发性者肾受累约占79％～88％。其临床大致可分为4个阶段：（1）临床前期。患者无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可做出诊断。（2）蛋白尿阶段。蛋白尿的出现为本病最早、最常见的临床指征。尿蛋白主要为大分子量低选择性的球蛋白，尤其是丙种球蛋白，每日可排出5~20g。尿镜检可见红细胞及管型。（3）肾病综合征阶段。表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、顽固浮肿及高胆固醇血症。（4）尿毒症阶段。继肾病综合征之后出现进行性肾功能减退，重症死于尿毒症。患者临床表现与第二期相符。
丁医师肝穿刺组织病理示肝脏正常结构大致保存，肝小梁两侧有厚薄不均的淀粉样物质沉积。中央静脉周围较薄，小叶周边部分较厚。近汇管区的肝细胞明显萎缩，淀粉样物质多量沉积伴成纤维细胞增生，少量慢性炎细胞浸润。免疫组织化学染色：淀粉样物质Lamda（++）。刚果红染色（+）。胃及结肠黏膜活检：小血管壁约见淀粉样物质沉积。病变符合原发性淀粉样变，肝、胃、肠受累，以肝脏病变显著。
戊医师1842年Rokitansky首先报告并发于慢性化脓性感染性疾病的淀粉样变性。既往认为本病病因不明且极为罕见。近年来由于分子生物学及免疫学的进展对该病的认识较前清楚，报道日益增多。有作者报告，在住院病人中发生率为0.09％～8.00％。
全身淀粉样变性传统上再分为两种主要类型，即原发和继发性。淀粉样原纤维的分析表明其差别在于构成原纤维的氨基酸链的性质不同。目前通常依据纤维蛋白的性质来分类。原发性淀粉样变性的原纤维通常由免疫球蛋白的轻链所组成（淀粉样蛋白L或AL蛋白质），继发性淀粉样变性的纤维蛋白具有不同的类型（淀粉样蛋白A或AA蛋白质）。原发性淀粉样变性：最常发生于老年人。有些病人没有明显的诱发疾病，另一些病人则合并有多发性骨髓瘤或其他单克隆丙种球蛋白病。淀粉样蛋白常沉积在心脏、消化道（包括舌）、皮肤、骨骼肌，有时也累及实质腹腔器官。由于心、肾的衰竭可导致劳动能力丧失和死亡。大部分病例直肠黏膜活检呈阳性结果。继发性淀粉样变性：常作为慢性感染和病因不清的慢性炎症性疾病的并发症，特别是类风湿性关节炎。在类风湿性关节炎患者死后尸检中大约20％可发现有淀粉样蛋白沉积。其次结核也是值得重视的原因之一。在典型的继发性淀粉样变性中，淀粉样蛋白主要沉积在腹腔实质脏器如肝、脾、肾和肾上腺；但全身其他部位也可有少量沉积，直肠活检的阳性率大约80％。死亡的主要原因是肾衰。
本例免疫组织化学染色淀粉样物质Lamda（++），证实为免疫球蛋白轻链，结合临床符合原发性淀粉样变性的诊断。目前，无论原发还是继发性淀粉样变性均无有效的治疗方法，主要是去除原发病和对症治疗。
（北京医科大学第三学院郭长吉等）
