LC同开腹手术一样是一种创伤性操作，手术过程本身就包括切开和止血过程，术中出血是难免的，小的出血很快就能通过电凝或施夹止住，有的较大血管出血可通过术者的娴熟技术有效止住，这种出血与止血过程是正常的手术过程。但是，也有一些小的出血止血不彻底或大血管出血没有有效控制而导致严重并发症如休克、感染、二次开腹止血等，这种出血导致患者的身体损害称为并发症。实际上，开腹手术的出血机会和出血量都大于LC手术，但它的止血手段和效果都比LC可靠，它的出血并发症明显小，而LC手术中即使很小的出血，容易污染视野进而导致止血过程中的再出血和意外损伤，因而，LC出血并发症相对要高于开腹手术。由于对出血并发症的认识差异，文献中很难较全面地统计该并发症的详细资料。国内郑义报道LC手术1560例。术中出血56例（3.6%）。Deziel报道77604例LC手术，术中出血193例（占0.25%）；Gopmnyn等报告6076例，术中出血80例（1.33%）。解放军第451医院自1992年开展LC至今已有15年，累计开展LC 8万余例，因出血导致休克、心跳猝停和死亡严重并发症4例，具体情况。
LC存在着平面视角判断的准确性、术者的技艺灵巧性、整体配合的娴熟性和腹腔镜设备器械的先进性等高技术要求，因而，LC中会出现很简单的或者很小的出血因处理不当引起并发症。根据LC操作过程面临的出血现象分手术野内出血和术野外出血两大类，重点讨论可能导致并发症的出血预防和处理。
一、手术视野内出血
（一）胆囊动脉损伤出血
胆囊动脉损伤是LC最常见的出血原因，解放军451医院近1562例LC的胆囊动脉损伤出血发生9例，胆囊动脉损伤出血率为0.6%，中转开腹1例，中转开腹率0.06%。
1.胆囊动脉出血的原因。
①腹腔镜外科手术初期，解剖Calot三角方法不当，损伤胆囊动脉而致术中出血；②胆囊动脉分支较早，从右肝动脉分出后，立即分为前后支分别进入胆囊的深浅面，这时易将前支误认为胆囊动脉主干处理而遗漏后支，这是最常见的损伤原因；③双胆囊动脉，据统计双胆囊动脉的发生率为15%-25%，第一支经Calot三角进入胆囊，第二支远离胆囊颈或胆囊颈体交界处进入胆囊，这些动脉常来自于右肝动脉、肝脏V段或Ⅵ段的动脉分支等，部分胆囊动脉源于肠系膜上动脉，其走行途径不同，无确定部位进入胆囊，与胆囊管毫无关系，术中处理时可能遗漏这些动脉而导致出血；④下位胆囊动脉，当胆囊动脉源自于右肝动脉以外的其他动脉时，它常经过胆总管前方，斜向上（不在Calot三角内），走行于胆囊管下方或后方，故称之为下位胆囊动脉，在后侧入路解剖Calot三角时，胆囊动脉是首先遇到的结构，处理胆囊管时，胆囊动脉可同时被钳闭，若胆囊动脉钳闭不全而被剪断，胆囊动脉近端回缩到肝总管后方而发生大出血；⑤Calot三角粘连严重，充血、水肿，未能辨认清胆囊动脉而导致损伤出血；⑥Calot三角大量脂肪堆积，尤其是块状脂肪堆积伴炎症反应型，胆囊动脉小分支因周围炎症受累变脆，解剖Calot三角时易分断出血；⑦胆囊动脉与肝外胆管粘连，强行分离将其损伤出血；⑧胆囊动脉解剖过于骨骼化，易导致夹闭不牢固、钛夹脱落，或术中胆囊动脉夹闭时损伤出血（见于胆囊急性炎症波及胆囊动脉）。
2.胆囊动脉出血的处理。
胆囊动脉出血常呈喷射状，使血迹污染腹腔镜镜头，造成视野不清楚。遇这种情况，立即用冲洗器或电凝棒阻压血管近侧，吸净术野血液，用盐水反复冲洗，看清出血点后再处理，切忌在视野不清的情况下盲目钳夹或电灼止血，否则不仅止血效果不佳，更重要的是可能发生副损伤，甚至造成严重后果。胆囊动脉出血，必须在胆囊系膜中寻出胆囊动脉的残端，如情况允许，钳夹出血点用钛夹钳闭处理为最佳处理方案，若血管残端短，钳夹困难，或因残端回缩不易找到，尽早中转开腹处理。（1）常用的止血步骤：①冲洗器或电凝棒先压迫，也可选用止血钳轻轻夹提并轻凝以减少出血；②清洗手术野；③钛夹夹闭。（2）紧急措施是立即拔出剑下戳鞘，环钳持夹小纱布块经剑下戳孔捅入腹腔，压迫三角区直到中转开腹显露三角区为止。
3.胆囊动脉出血的防范措施。
①采用“后铡入路”解剖Calot三角。胆囊动脉多位于Calot三角的腹侧，位置表浅，在Calot三角后外侧面，壶腹下方“推、梳”胆囊管内侧的疏松组织区，沿胆囊管内缘容易分离出胆囊管，可避开胆囊动脉和淋巴结；②解剖Calot三角时注意勿过分牵拉胆囊体或壶腹，以免撕断胆囊动脉；③解剖胆囊动脉时应考虑到多支胆囊动脉变异及胆囊动脉分支过早，且不可处理完一支后即用电剥离钩盲目分离，以免遗漏其他分支；④对于Calot三角大量脂肪堆积者，因胆囊颈周围脂肪的包绕，使得胆囊动脉深支和副胆囊动脉的发现较困难，为慎重起见，主张采取钝、锐结合的方式解剖胆囊颈周围，对于镜下所见细小的管状结构可给予电凝，对于管径较粗的管状结构应仔细分离，紧靠胆囊夹闭切断；⑤对于下位胆囊动脉，可先处理胆囊管，再处理胆囊动脉，胆囊管剪断后牵拉胆囊管残端，对三角区进一步解剖分离便可看清胆囊动脉，稍作分离后钳闭处理，若胆囊动脉与胆囊管并行并紧贴胆囊管，不必将其分离，可与胆囊管一并处理；⑥解剖Calot三角区时，对小出血点要及时有效地电灼止血，始终保持术野清晰，对束带样组织尽可能钝性分离，切忌暴力撕扯，盲目电灼，以免损伤肝外胆管和胆囊动脉；⑦胆囊动脉解剖不要骨骼化，以免导致夹闭不牢固、钛夹脱落，或胆囊动脉上钛夹时被夹断，引起残端出血；⑧裸露的胆囊动脉或怀疑有血管的组织束，最好选用可吸收夹或带有扣别的夹。
（二）肝脏裂伤出血
可发生在穿刺锥或鞘直接戳伤肝脏，更多见于进出剑下戳孔通道时的尖锐器械损伤肝脏，也可发生在手术器械的尖头误刺入肝脏，有时也会出现过度牵拉胆囊而撕裂肝脏肝裂。此类出血速度慢，可以用电凝止血。个别情况下损伤肝内血管，出血较为严重，电凝止血不成功时，如有条件时，用氩气刀或超声刀止血，也可镜下缝扎，否则中转开腹处理。此类损伤出血的最大并发症是手术中漏诊，因出血缓慢而术中忽视，术后发现肝上或肝下积血，即使二次手术也很难发现出血部位，只能采用清除血肿、可疑损伤出血的缝扎和引流处理，医生的心理很不踏实。预防的措施是LC结束时一定要检查肝脏。
肝包膜撕伤出血也是LC中的莫名其妙的出血并发症，尽管发生率很低，原因很难找，常导致术后引流管少量不间断的引流新鲜血，有时会出现肝下血肿。本院8万例LC曾发生3例比较典型的肝包膜下出血的病例。
例1：中年女性患者，脐周穿刺建立气腹后腹腔镜探查发现，肝膈无粘连，轻度脂肪肝，胆囊无粘连，肝下有新鲜血液，横结肠以下腹腔无血迹，继续完成4孔穿刺，仔细检查发现有肝下缘包膜被粘连带撕脱渗血，电凝止血后，彻底冲洗腹腔无出血，然后再行LC并放置引流。经验教训：气腹建立太快，粘连与肝包膜的腹腔组织撕拉肝包膜，脂肪肝的肝包膜薄易被撕脱。
例2：老年男性患者，常规建立气腹和完成LC，术毕检查腹腔时，肝下总是有少量新鲜血液，最后检查发现有肝下缘存在部分粘连，粘连处肝包膜撕脱，给予电凝止血，放置腹腔引流完成LC。经验教训：显露胆囊时，冲洗器向下压结肠导致粘连与肝包膜的腹腔组织撕拉肝包膜，老年人肝的肝包膜薄易被撕脱。
例3：老年男性患者，常规建立气腹和完成LC，术毕检查腹腔无出血，有少量肝膈粘连，放置腹腔引流完成LC。术后引流管有少量不间断的新鲜血，CT检查肝上间隙血肿，术后9日行剖腹探查发现有肝膈面包膜撕脱（粘连处）明显而且范围比较大，约3×4cm，电凝止血后关腹。经验教训：气腹可能造成肝膈粘连带撕脱肝包膜，术后咳嗽加重肝包膜撕裂伤，LC术后应用腹带和止咳药。
（三）右肝动脉出血
右肝动脉比较粗，在腹腔镜手术中最容易出现的误诊是误认为胆管变异，特别是在器械触及后很难发现动脉搏动的现象，一般情况下误伤出血的可能性很小，单纯的右肝动脉损伤出血很少见。但是，右肝动脉误夹还是会发生的，通常情况下将右肝动脉误诊为胆囊动脉，施夹切断后，动脉远端继续出血，继续分离胆囊可见一些分支进入肝脏，多数医生坚信这是胆囊动脉的变异支而忽略，尽管如此，肝右动脉误扎并不影响LC的效果，临床上几乎没有见到因此而出现的肝衰。
另一种肝右动脉出血的止血过程中损伤胆管，主要原因是出血时盲目电凝或施夹不当损伤胆管。有关LC胆管损伤并发肝动脉损伤的发生率，国内无相关报道，国外文献中报告不一。Deziel多收集多中心LC 77604例并发的365例大胆管损伤中44例（12%）右肝动脉损伤；Schmidt报告的发生率为20.4%；Bachellier 15例胆管损伤中发现3例（20%）合并右肝动脉损伤；Mathisen报告32例胆管损伤中8例（24%）合并右肝动脉损。
解剖原因：据报道约6%-16%的病人，肝固有动脉可能靠右，并较早分支出右肝动脉，其右肝动脉迂曲，行径紊乱，紧贴胆囊管，走行于胆囊管与胆囊颈的后面，腹腔镜下观察右肝动脉像毛虫状匍匐在胆囊管的后上方，在处理胆囊管时有可能损伤它。有的右肝动脉可能跨行于肝、胆总管的前面，则一开始解剖胆囊颈或胆囊管的前面时就会遇到，不慎剪断、撕断而发生大出血。
处理方法：如果损伤右肝动脉，其口径较小，修补吻合比较困难，常被迫结扎。肝右叶的血供常有来自肠系膜上动脉的副支，左、右肝动脉之间还有交通支，所以结扎右肝动脉之后，副支可以代偿一部分，远期可能发生肝叶或肝段萎缩，尚不影响患者生存。虽然有人认为结扎右肝动脉之后，若肝右叶的颜色有明显的供血不足表现，最好将右叶切除，但在意外损伤的情况下，再加上右叶切除，往往成功率比较低。另外结扎肝动脉或右肝动脉后，必须给以大量抗生素治疗。
预防方法：对于此种类型的变异，首先要仔细辨认，在胆囊管前面或Calot三角中发现较粗的动脉，在未判明其走行方向确实分布至胆囊之前，切勿盲目钳夹或电凝，应细心分离解剖，使右肝动脉与胆囊管分开，并夹闭右肝动脉分布至胆囊壁的血管，包括胆囊动脉。对确实分离困难者，应果断中转开腹手术，以免引起大出血或胆道损伤。
（四）门静脉损伤出血
门静脉主干位于胆总管右后方，在胆囊切除术中很少发生门静脉损伤。门静脉损伤多为胆囊管分离困难或分离过程中用力太大误伤所致，亦有将胆总管误认胆囊管而进行分离时损伤后方门静脉引起出血的报道。使用较尖锐的器械（如电剥离钩）围绕胆囊管与胆总管交界处分离时亦可能损伤门静脉。门静脉一旦损伤，应立即开腹手术修补止血，及时阻断肝门处理。
（五）胆囊静脉损伤出血
胆囊的静脉回流大部分经胆囊床汇入肝静脉，而游离面的小静脉，在胆囊颈处汇合成1-2支胆囊静脉汇入右门静脉主干，有的可直接注入肝或收纳胆管上部和肝管的小静脉后入肝，偶尔也可形成一条较大静脉紧贴肝床与胆总管平行，汇入肠系膜上静脉。由于使用电剥离钩操作加之气腹的影响，细小静脉损伤很少出血，但如果静脉较粗、术中气腹压过低或病人有下腔静脉压力升高疾病，损伤后就可能出现出血。对于Calot三角后侧出现的条索状物，在想到异位胆囊动脉的同时亦应想到异常胆囊静脉的可能，在镜下欲看清其有无搏动常常是徒劳的，二者区别为胆囊动脉相对较细，呈亮白色，而胆囊静脉多呈红色或蓝色，管径相对较粗。根据生理解剖在Calot三角后外侧面，无重要的胆管、动脉和门静脉通过，对此处出现的条索状物应予以钳夹处理，不宜电凝切断，避免发生大出血，而被迫中转开腹。本院曾发生一例胆囊静脉出血电凝棒“凝、压”止血撕破右门静脉主干。
病例：中年男性患者，反复右上腹痛三月余，高血压病史15年，术前内科降压调整两周。常规全麻、建气腹，腹腔镜探查见胆囊亚急性炎症，胆囊壶腹细长陷于肝裂内，胆囊管长并行于胆总管，从胆囊三角区后外侧解剖胆囊管时发现，条索状带走向胆囊，电凝钩钩起并电凝切断后出血，冲洗器和电凝棒轻压，钛夹夹闭无效而且出血越来越大，立即拔出剑下戳鞘，环钳持夹纱布块经剑下戳孔捅入腹腔压迫出血部位直至剖腹显露三角区，取出纱布出血更猛，立即阻断肝门，解剖发现右门静脉主干撕破口大于其横径，行血管吻合止血，同时出现胆漏，再行胆总管探查、T管引流。术后出现肝衰、肾衰、感染等多器官衰竭死亡。
经验教训：胆囊三角区的可疑含有血管的条索状带以钛夹夹闭最可靠，关键部位的较大出血最好立即中转开腹，以免盲目止血过程的过深电凝或施夹的操作导致破损血管撕断或撕伤主干血管。胆囊三角区较大出血的中转开腹中，第一措施是先阻断肝门，一般情况下多能达到有效的暂短止血目的，切忌止血钳盲夹。腹腔镜手术室必须建立直接应急供血通道，尽量减少休克时间。
（六）肝中静脉损伤出血
部分病人肝中静脉分支位于胆囊床表浅部位，约有26.4%的人群该静脉和胆囊床的距离不到1cm，切除胆囊时分离过深易伤及此静脉分支。当胆囊床发生大出血，一时无法看清时，应先填压创面，采用吸引器吸压，待看清后再做进一步处理，施夹效果不满意可用明胶海绵、止血胶填压或缝扎，并观察五分钟以上，以确保止血可靠再置腹腔引流管以备术后观察。如腹腔镜下止血不满意，应及时中转开腹止血。
（七）胆囊床出血
分离胆囊的基本要求是保护胆囊床的纤维组织，避免伤及肝组织或胆囊床下一些变异的表浅的肝内血管和胆管。腹腔镜手术的实践中，确实存在保护胆囊完整和保护胆囊床的纤维组织的矛盾，更多的医生选择了胆囊完整切除的审美效应，甚至不惜“凝、切”胆囊床下的肝组织为代价缩短手术时间。胆囊床下表浅的肝内血管比较多见也容易发生出血。本院近1562例LC的胆囊床血管出血发生6例，出血率为0.4%，中转开腹1例，中转开腹率0.06%。
2.腹主动脉、下腔静脉、髂总血管损伤出血。
由于技术操作不当，如在非直视下气腹针或穿刺锥穿入腹腔时，用力不当（如肩部用力），用力过猛，刺伤腹膜后大血管，如腹主动脉、下腔静脉或髂内外动静脉、门静脉等。腹腔内大血管的损伤常从穿刺锥内溢出血液，判断较容易，但应注意易被忽视的腹膜后血管的损伤。对穿刺锥进入腹腔后出现的心律失常、低血压等情况应考虑到腹膜后大血管损伤的可能性，若发现逐渐增大的腹膜后血肿可明确诊断。一旦发生腹膜后大血管损伤，将导致十分严重出血，出现失血性休克，危及病人的生命安全，必须立即中转手术，剖腹探查，若抢救不力将导致死亡。这种误伤性的并发症结果很可怕，本院没有发生过。
3.腹腔穿刺时意外出血的预防。
选择合适的气腹针和穿刺锥，在使用之前对各部件全面检查并掌握各器械的特点。用巾钳将腹壁尽量提起后再缓慢刺入第一穿刺锥，使用穿刺锥时应用手腕力量，用力应适度，边旋转边缓慢推进，留出手指支撑至腹壁，以防穿刺锥突然落空。避免暴力穿刺，应注意进锥角度和控制进锥深度，在穿刺锥进入一定深度后可拔出锥芯，置镜观察是否已进入腹腔。在第一穿刺锥穿刺成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤。其他穿刺锥的插入应在直视下进行，见到空间后进针，进锥方向避开血管和腹腔脏器。应注意瘦弱患者和儿童的主动脉距离皮肤可能仅2-3cm。正中线两侧2-3cm内的腹壁易有粗大的侧支血管，穿刺时应避开。遇有腹壁静脉曲张时应避免在其附近穿刺。也可不做盲穿，先做一小切口直接插入穿刺锥，这一直接切开腹自线和腹膜的开放式腹腔镜操作可防止腹内脏器的损伤，特别是有腹部手术史病人。
（二）术中操作时意外出血
多因电剥离钩不在视野内而盲目操作，损伤血管所致，也可能在暴露手术视野时助手使用分离钳、冲吸器操作不当损伤肠系膜血管、网膜血管、十二指肠球部上缘胆总管周围血管丛，以致在手术视野外出血，或在拔出电剥离钩时方法不当伤及门静脉。对网膜、肠系膜血管损伤，可用无损伤提钳钳夹出血点并提起用钛夹夹闭止血，或应视病情做电凝止血，注意避免烧伤其他内脏。肠系膜血肿应在术中严密观察，若血肿逐渐增大或肠管血运较差需即刻剖腹探查。在手术中和手术结束前要认真仔细检查手术视野内、外范围有无损伤血管及出血。
（周群 王克成）
