LC术后出血是一种比较严重的并发症，随着LC技术的提高，术后出血的并发症明显减少，目前统计国内LC术后出血发生率为0.11%。LC术后出血可分为急性出血、慢性和迟发性出血三大类，急性出血指术后48小时内出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压测定低于0.49kPa（5cmH2O），每小时尿量少于25m1，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转而后又恶化者；腹腔引流管引流出鲜血且引流血量＞30ml/2小时（持续6小时以上）。慢性出血指表现为以腹部胀痛或疼痛逐步加重为主述的慢性贫血；腹腔引流管持续引流出少量鲜血。迟发性出血指术后三天以后出现的急性出血。出血原因：
（1）急性出血主要指术中较大血管止血不完善导致的大出血，常见原因：①胆囊动脉的解剖过度“骨骼”化，钛夹钳闭不牢固或闭合不全、脱落等；②胆囊三角区严重粘连、脂肪堆积、组织充血或水肿致局部解剖不清，胆囊动脉辨认不清，误分、误切血管，术中因血管回缩，无明显出血，术后腹压等影响血流动力学的因素解除，血压回升继发出血；③胆囊动脉及其分支行走位置变异，仅用钛夹钳闭处理了其中的一支，而忽略遗漏了其他分支，导致电凝后继发出血；④分离胆囊时过深，损伤胆囊床深部肝内血管，因电凝或血管痉挛未表现出术中出血，术后血管凝痂脱落或血管舒张导致较大的出血；⑤手术区以外部位出血，术中未能及时发现和处理，多见于网膜、胃、十二指肠以及肝十二指肠指肠韧带血管小分支出血。
（2）慢性出血主要指术中手术创面小血管出血而止血不完善导致的慢性出血，常见原因：①粘连创面小血管出血，因出血量小或贴近肠管而忽视；②胆囊三角区创面小血管损伤后痉挛，术后舒张再出血；③腹壁穿刺损伤肝缘韧带内血管，术中未发现和处理；④手术野外的肝脏损伤出血，如冲洗器挑起肝脏冲洗时肝肾韧带撕破肝包膜，因剑下戳孔位置过高，进出器械经过肥大肝脏的膈面而误伤肝脏导致出血。
（3）迟发性出血比较少见，我院仅见过一例电凝后形成动脉血管瘤发生迟发性急性出血。
临床表现与诊断：
（1）急性出血容易受到医护人员的重视，主要表现为休克和引流管引流出较大量的新鲜血液。病人出现出汗、面色苍白、脉搏快、血压下降；腹部症状表现为腹部胀痛，腹部体征表现为腹部胀隆、腹膜刺激征，移动性浊音阳性；血常规检查红细胞、血红蛋白进行性下降；B超、CT可以发现腹腔内液体协助诊断。病人出现休克时不宜搬动进行这些检查，简便的方法是腹腔穿刺，穿刺抽出不凝血液可确诊。术后放置引流管的病人一般情况下都会引流出大量新鲜血液，有时会出现引流管移位或堵塞而表现出引流效果不可靠，患者已经出现明显的内出血，腹腔引流管却未引出血液，这种情况下会严重干扰内出血的诊断。
（2）慢性出血最明显的体征是腹腔引流管持续引流出少量鲜血，多数情况下采用止血药保守治疗，但是，保守治疗无效而引流管继续引流出少量鲜血；此类患者肛门排气时间略长，进食后或活动时出现腹部胀痛加重，伴有出冷汗；患者血压不低，心率快，都有午后低热，体温不超过38.50℃；血常规检查红细胞、血红蛋白进行性下降，下降的幅度不大；腹部体征表现为腹部胀隆、腹膜刺激征（以右上腹为重），叩诊移动性浊音少见阳性；B超、CT可以发现腹腔内液体协助诊断；腹穿抽出不凝血液可确诊。
（3）迟发性出血，LC术后三天以后出现的急性出血表现，电凝后形成的假性动脉血管瘤出血呈周期性（7-12天）大出血。
治疗：一旦诊断LC术后腹腔内出血或腹腔内有不凝固血液应积极准备手术探查止血，首选开腹探查止血。二次手术止血的难点比较多，应注意以下方面：①探查出血部位的先后顺序为胆囊三角区、胆囊床、粘连组织、肝右叶脏面和膈面、网膜、胃十二指肠系膜、肝缘韧带和穿刺孔；也可根据血凝块最多处寻找出血点。②凶险出血的止血方法，最凶险出血的部位是胆囊三角区和肝门部的动脉出血，清理血凝块过程中发现胆囊三角区域出血凶猛，不能急于盲目钳夹以免损伤门静脉或胆管，首选压迫或双指挤压肝十二指肠韧带阻断肝门，可明显减缓出血和暂时止血，清理术野积血，再寻找出血点，予以缝扎或结扎确切止血。③胃、十二指肠系膜小血管出血，可表现为血肿或渗血面，确切的出血点很难寻找，可直接缝扎血肿或渗血面，辅佐缝扎血肿上下缘的系膜以彻底止血。④保护胆管，胆囊床肝内血管出血缝扎或电凝止血，多伤及肝内胆管，以右肝管损伤最常见；胆囊三角区电凝后的术后出血，本身就有可能合并胆总管或肝总管损伤；胆囊三角区的止血过程中，可能损伤肝外胆管。在上述情况下，主张行胆总管探查以明确有无胆管损伤和胆道减压。⑤阴性探查的处理，术后慢性出血再手术的难点是寻找出血点，确实很难发现明显的出血点，阴性探查比较多见，一般出血部位是凝血块多的地方。远离胆管和肠管的软组织创面以钳夹电凝或直接电凝处理；渗血的胆囊床予以电凝；钛夹夹闭的血管断端予以再结扎；胆管、肠管表面的渗血予以缝扎；邻近肝门的胆囊床沟予以明胶海绵压迫填塞并纵形“8”字缝合肝缘压迫明胶海绵；注意有无手术野以外的出血。
预防措施：①术后出血多发生于开展该手术的初期，操作不熟练和经验不足的医师。术者必须掌握腹腔镜下胆囊及肝门区的解剖知识，并有熟练的镜下操作技术；②根据自己的腹腔镜手术技能和经验选择手术适应证，把握好中转开腹指征；③了解器械性能，正确掌握使用方法，尤其是钛夹钳的夹合是否可靠；④特别注意胆囊动脉的变异，准确解剖，不宜刻意“骨骼”化解剖胆囊动脉，以防钛夹夹闭不牢或钛夹脱落；⑤较大分支血管尽量用钛夹夹闭，避免使用电凝止血导致组织坏死和脱落而引起继发性出血；⑥手术结束前要重视检查，特别不能忽视对手术区以外部位的检查。
（周群 李伟）
