胆瘘是腹腔出现的胆汁渗漏，腹腔胆汁渗漏的主要病因是肝外胆管损伤、十二指肠损伤和胆囊管残端漏等，因胆瘘的病因不同，治疗方法和效果也不同，为了区别肝外胆管和十二指肠的损伤性胆瘘，文献和腹腔镜专科书把胆瘘作为一种单独病症提出来。LC术后胆瘘专指LC术后非肝外胆管和十二指肠损伤的腹腔内胆汁渗漏，主要原因是胆囊管残端瘘、副肝管或迷走肝管损伤瘘、胆囊床毛细胆管漏、胆总管缝合针眼渗漏等。多数病人的胆汁漏量较少，机体生理紊乱较小，若引流通畅多能自行愈合，仅少数病人因无腹腔引流而并发胆汁性腹膜炎需再剖腹手术处理，因其手术简单，预后也良好。必须明确LC术后胆瘘不等于胆管损伤。
1.术后胆瘘常见原因。胆瘘是LC术后常见的并发症，在国内外的大数量病例统计中，胆瘘是LC第二常见并发症。在我国胆瘘的发生率为0.40%-0.14%，国外大宗病例统计术后胆瘘的发生率为0.38%-0.29%。术后胆瘘最常见的原因是胆囊管残端漏，其次是副肝管或迷走胆管损伤，少见的术后胆瘘是胆囊床毛细胆管瘘。
（1）胆囊管残端漏：LC手术的关键治疗是胆囊管的处理，因胆囊管的炎症和解剖变异比较多，给术中胆囊管的处理带来较多的风险。胆囊管残端瘘的主要原因有：①钛夹钳闭胆囊管不全，胆囊管壁炎性增厚增粗、胆囊管粗短、胆囊管周围组织剥离不完全，使定型长度的钛夹（一般使用中号钛夹）显示不够长而钳闭不全，有时也会因钛夹没有韧性而使胆管夹不紧出现漏胆。②胆囊管残端钛夹脱落，因多次冲洗、检查和牵拉胆囊管致使钛夹松动和脱落，术中未能发现和处理导致术后胆瘘。③胆囊管残端电凝坏死渗漏胆汁，LC术中胆囊三角区止血时电凝误伤胆囊管残端钛夹，致使胆囊管残端电灼坏死。④胆囊管坏死旷置，急性胆囊炎的部分胆囊管坏死或脆烂，施夹割断胆囊管或钝性分离时已撕断胆囊管，多采用胆囊管残端旷置和腹腔放置引流。⑤胆囊大部切除术胆囊管旷置，胆囊颈部结石伴纤维性炎症时，无法解剖胆囊管，采用胆囊大部切除，残余胆囊粘膜电凝烧灼，未能处理胆囊管内口。⑥胆囊管缝合或缝扎不严密，胆囊管壁炎性增厚增粗、胆囊管粗短和胆囊大部切除的残留胆囊壁最好选用缝扎或缝合处理，因缝、扎不严密而导致胆漏。
（2）副肝管或迷走胆管损伤瘘：①副肝管指肝脏的某一叶或一段的肝管与肝外胆管汇合，93.8%的右副肝管位于胆囊三角区，它可位于胆囊或胆囊管的深面，副肝管与肝总管、右肝管之间常有通往肝脏或胆囊的动脉存在，并与这些动脉伴行或相交叉。在LC中，过细的解剖Calot三角区的动脉，常忽略这些细小的副肝管处理，因误切引起胆汁漏，因误电凝结痂脱落导致术后迟发型胆汁漏。②胆囊床下肝管：是指位于胆囊窝浅层肝组织中注入右前叶肝管的小胆管，有l——3支不等，多无门静脉及肝动脉支伴行，在LC中，一旦伤及胆囊床下的肝脏组织，就可能伤及胆囊下肝管，由于这种肝管比较细小，术中胆汁漏出量比较小或者无，术中较难发现胆囊下肝管损伤，尤其电凝损伤凝固这些胆管，更难发现。LC术后三天表现为右上腹疼痛伴发热，体温波动37.3-38.50℃，超声检查容易发现胆囊床积液或称胆囊床下的“胆湖”，较粗的胆囊床下肝管损伤可引起LC术后胆漏或胆汁性腹膜炎，多数患者需要二次手术引流或穿刺引流方可治愈。因此，注意保护胆囊板（胆囊床）或夹闭处理，以免因误电凝导致术后迟发型胆囊床积液。③迷走肝管：指位于肝门区以外走在肝周的细小肝管，走形在胆囊床的迷走肝管和近肝门处的迷走肝管较粗，也称为Lushka管。在LC手术中表现在胆囊床或胆囊三角区纤维组织内的管道，较粗的迷走肝管较易发现，术中以夹闭为妥。若术中没有发现，较粗的迷走肝管损伤可引起LC术后胆漏或胆汁性腹膜炎，多数患者需要二次手术探查，有时纱布蘸出渗胆点并予以缝扎、腹腔引流方可治愈。有时难以找出漏胆点，通常采用胆总管探查引流和腹腔引流治疗。
（3）胆囊床毛细胆管渗漏：慢性胆囊炎的胆囊床机化和萎缩性胆囊炎，在分离胆囊时常撕破肝组织，损伤肝脏创面的毛细胆管，电凝结痂脱漏导致术后迟发性胆瘘。
2.术后胆瘘临床表现和诊断。根据胆瘘发生的时间可分为即时胆瘘和迟发胆瘘两种，根据胆瘘的表现形式可分为胆汁外瘘、胆囊床积液（胆汁湖）和胆汁性腹膜炎三种。即时胆瘘指胆囊大部切除手术中胆囊管处理不完善已发现为胆汁漏或术后即时出现胆汁漏，主要表现为腹腔引流管引流出胆汁和影像学发现腹腔积液（腹穿抽出胆汁）的腹膜炎，特别警惕放置腹腔引流管未引流出胆汁导致胆汁性腹膜炎的现象，即时胆瘘的大部分原因是胆囊管夹闭不全、钛夹脱漏、未处理和缝扎欠妥等原因。迟发胆瘘指术后两天以后表现出来的胆汁漏，腹腔镜引流管留置超过两天少数未堵塞可引流出胆汁而被察觉，多数患者因引流管堵塞而表现为胆囊床积液或胆汁性腹膜炎，超过五天的迟发性胆瘘主要表现为胆囊床积液、膈下感染或胸腔积液伴膈肌抬高等。术后胆瘘诊断依据：①胆汁性腹膜炎的表现如腹痛、腹胀、尿频、腹膜刺激征等；②胆囊床积液表现如右上腹胀痛伴低热等；③腹腔感染如发热、腹痛和腹胀等表现；④腹腔液体潴留的影像学特点，B超、CT和MICR腹腔弥散性、右上腹局限性液体；⑤证实腹腔内胆汁如腹腔引流管引流出胆汁、腹腔穿刺抽出胆汁或手术证实；⑥影像学检查或手术排出胆管损伤和胆管梗阻性疾病，例如B超、CT、MICR、PTC或RECP检查未发现肝内外胆管扩张、狭窄、结石和肿瘤等征象；⑦腹腔引流或开腹行腹腔引流期间无胆管炎症状（发热、黄疸）并短期可治愈。引流治愈时间多在5-15天。
3.术后胆瘘典型表现形式。
（1）即时性胆瘘：指术后即时出现胆汁漏。
①腹膜炎型：手术后腹痛进行性加重，主要依据为腹膜刺激征、B超检查发现腹腔内液体和腹腔穿刺抽出胆汁。
②胆汁外瘘型：手术后腹腔引流管引流出胆汁，胆汁外漏量小于300ml，无腹膜炎。
（2）迟发性胆瘘：指术后两天以后表现出来的胆汁漏。
①胆汁外瘘型：术后两天以后腹腔引流管引流出胆汁，无腹膜炎，影像学检查未发现腹腔内有液体。
②胆汁外漏中断的局限性胆汁性腹膜炎型：指术后腹腔引流管引流胆汁通畅并无腹膜炎，突然引流管被堵塞不能引流出胆汁，并且出现逐渐加重的腹膜炎，影像学检查发现腹腔液体。
③腹膜炎型：手术后两天以后出现腹痛进行性加重，表现为腹膜刺激征、B超检查发现腹腔内液体和腹腔穿刺抽出胆汁。
④胆囊床积液性型：指术后三天以后以低热为主要表现，伴有不同程度的右上腹或腰背部胀痛，影像学检查发现胆囊床积液。
⑤腹腔感染型：只要发生腹腔引流管引流胆汁不通畅，部分胆汁滞留肝上下间隙，并发局部感染形成包裹性积液，患者有明显的感染症状如寒战、高热和腹疼痛等。影像学检查发现肝上下间隙包裹性积液。
4.术后胆瘘鉴别诊断。术后胆瘘的主要诊断依据是排出肝外主胆管和十二指肠损伤性胆瘘，损伤性胆瘘的特点是：①胆瘘的程度严重，腹腔引流管引流胆汁量大。②发展快，外漏胆汁量迅速增多，内瘘很快发展成弥散性腹膜炎。③多伴有黄疸或胆管炎的症状如寒战、发热、腹痛和黄胆。④影像学检查B超、CT、MICR、PTC或RECP检查发现肝内外胆管扩张、狭窄、结石和肿瘤等征象。
5.术后胆瘘治疗。术后胆瘘与胆管、胃肠损伤的腹膜炎容易混淆，应注意术后胆瘘诊治程序。
（1）胆汁外漏：如果胆瘘引流通畅，可排出胆管损伤诊断，一般情况下不需要处理，保持腹腔引流通畅，可延长拔管时间，一周内大多数能自行愈合。为防治Oddis括约肌的痉挛和炎症反应性狭窄而增加胆道压力，在我院常规给予维生素K和颠茄合剂口服。个别患者胆瘘量比较大，联合EST、胆道支架减轻胆管压力以早期治愈胆瘘。
（2）弥漫性胆汁性腹膜炎：术后1-3天内胆囊手术区域的创面尚未形成成熟的粘连，一旦出现胆汁漏出易弥散整个腹腔导致胆汁性腹膜炎，需要手术治疗。最佳治疗方法是剖腹探查手术，其目的是尽可能探查胆总管以排出胆管损伤、彻底清除腹腔胆汁和放置可靠腹腔引流。术后1-3天内剖腹探查时，如果胆总管增粗并容易寻找，以行胆总管探查为佳，可明确胆总管有无损伤，T管引流可达到胆管减压以利于治疗胆瘘。术后72小时以后剖腹探查，肝十二指肠韧带炎性反应比较重，寻找和解剖正常的胆总管是比较困难，如果胆总管外径小于6mm时，勉强解剖胆总管反而容易造成胆管损伤和出血，建议彻底清除腹腔胆汁和放置可靠腹腔引流。术后72小时以后出现的胆汁性腹膜炎也可选择联合EST、胆道支架，腹腔内胆汁可采用腹腔镜手术行清除腹腔胆汁和放置多根腹腔引流管。
（3）肝下间隙积液：多见于迷走胆管和副肝管瘘，胆汁漏量比较少，比较容易局限于胆囊床，一般可通过B超引导下穿刺抽吸治疗；也可采用腹腔镜探查引流，腹腔镜探查直观，放置的引流管粗而且位置准确；选择剖腹探查的方法比较可靠，但是创伤太大。若为粗大的副肝管瘘，则常需再次手术结扎、胆总管探查减压或胆肠吻合。
（4）病因的手术治疗：二次手术发现胆囊管残端瘘可直接给予结扎，但是，二次手术中很少能找到漏胆的部位，特别是术后两天再手术更难寻找漏胆点，一般处理原则是拔除胆囊管残端钛夹，结扎或缝扎胆囊管残端，不必刻意寻找漏胆点以免撕伤炎性反应的胆管壁。
6.术后胆瘘的预防。术后胆瘘的发生与胆道变异和手术操作有关，胆道变异如副肝管或迷走胆管损伤的胆瘘很难避免，通过提高腹腔镜手术操作技能可减少胆道变异的胆瘘。
（1）胆囊管残端瘘的预防：①施夹前一定要检查钛夹钳是否能夹闭紧，以防钛夹钳问题导致的胆囊管松弛夹闭。②胆囊管粗宽不能被钳闭时，可采用锁边法多钛夹胆囊管。③行胆囊大部切除时，如果未能解剖出胆囊管或钛夹钳闭胆囊管，最好选用腹腔镜下结扎或缝扎处理。④断离胆囊管最好用剪刀剪断。
（2）保护胆囊床，是预防胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，并对胆囊床可疑部位电凝处理，将已破坏的毛细胆管凝结后能有效地预防术后毛细胆管渗漏。
（3）解剖肝胆三角区必须紧靠胆囊壁钝性分离，不易分开的细小管道均应钛夹钳闭后再断离。
尽管采用多种措施预防胆瘘，但胆瘘发生在所难免，应放宽LC放置腹腔引流管的指征，虽不能减少术后胆瘘，但可明显有效治疗术后胆瘘的并发症。
（周群 周毅）
