2.癌前病变。大肠息肉，其中与结、直肠癌有关的是绒毛状或管状‐绒毛状腺瘤、遗传性家族性息状病。
3.肉眼类型。大肠癌好发部位以直肠最多见（50%），其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。大体形态分以下四型：
（1）隆起型。肿瘤呈息肉状或盘状向肠腔突出，可伴表浅溃疡。
（2）溃疡型。肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状。
（3）浸润型。癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，导致局部肠壁增厚，变硬，若同时伴有肿瘤间质结缔组织明显增多，则使局部肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。
（4）胶样型。肿瘤表面及切面均呈半透明、胶冻状。
4.组织学类型。
（1）乳头状腺癌。细乳头状，乳头内间质很少。
（2）管状腺癌（根据分化程度可分为三级）。
（3）黏液腺癌或印戒细胞癌。以形成大片黏液湖为特点。
（4）未分化癌。
（5）腺鳞癌。
（6）鳞状细胞癌。
5.分期与预后。大肠癌的分期对预后判断有一定意义。如今广泛应用的分期是由Asler‐Coller 于1954 年提出的，经Dukes 修改后又几经修改而成。其分期的依据是大肠癌癌变扩散范围以及有否局部淋巴结与远隔脏器转移而定。
6.临床表现。多见于老年人，但青年患者有增多趋势。主要表现为贫血、消瘦，大便次数增多及黏液血便，也有表现为肠梗阻。
7.扩散途径。
（1）直接蔓延。当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处。
（2）转移。
1）淋巴转移：癌组织未穿透肠壁肌层时，较少发生淋巴转移。一旦穿透肌层，则转移率明显增加，一般无转移至癌所在部位的局部淋巴结，再沿淋巴引流方向到达远隔淋巴结，偶尔可侵入胸导管而达锁骨上淋巴结。
2）血液转移：晚期癌细胞可沿血液转移至肝，甚至更远的器官，例如肺、脑等。
3）种植性转移：癌组织穿破肠壁浆膜后，到达肠壁表面，癌细胞脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。
九、原发性肝癌的肉眼类型、组织学类型、临床表现及扩散途径
1.肉眼类型。
（1）早期肝癌（小肝癌）。指单个癌结节最大直径＜3cm 或两个癌结合计量最大直径＜3cm 的原发性肝癌。
（2）晚期肝癌。肝脏体积明显增大，重量显着增加（常达2000～3000g 以上），大体形态分以下三型：
1）巨块型：肿瘤体积巨大，甚者达儿头大，圆形，右叶多见。切面中心部常有出血、坏死。
瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节。
2）多结节型：最常见，通常合并有肝硬化。癌结节散在，圆形或椭圆形，大小不等，如融合则形成较大结节。
3）弥漫型：癌组织弥散于肝内，结节不明显，常发生在肝硬化基础上，形态上与肝硬化易混淆。
2.组织学类型。
（1）肝细胞癌。发生于肝细胞，最多见。
（2）胆管细胞癌。发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。瘤细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。
（3）混合细胞型肝癌。由肝细胞癌及胆管细胞癌混合而成，最少见。
3.扩散途径。癌组织首先在肝内直接蔓延，也可在肝内沿门静脉分支播散、转移，使肝内出现多处转移结节。肝外转移通过淋巴道，可转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期通过肝静脉转移至肺、肾上腺、脑及肾等处。侵入到肝表面的癌细胞脱落后可形成种植性转移。
4.临床病理联系。临床上有肝硬化病史，表现为进行性消瘦、肝区疼痛、肝迅速增大、黄疸、腹水及AFP 增高等。有时由于肝表面癌结节自发破裂或侵蚀大血管而引起腹腔大出血。
由于肿瘤压迫肝内、外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。患者常因肝昏迷、上消化道出血、腹腔内大出血及合并感染等原因而死亡。
造血系统疾病一、霍奇金病的病理特点、组织类型及其与预后的关系
1.病理特点。霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴组织原发性肿瘤，起源于一个或一组淋巴结，然后扩散至相邻的淋巴结。
（1）肿瘤中有形态特殊的肿瘤性巨细胞，称为施‐瑞（R‐S）细胞，这些细胞与各种反应性、非肿瘤性炎症细胞混合存在。
（2）患者有相对特殊的临床表现，包括全身症状，如发热。
（3）肿瘤扩散方式很经典，因而治疗方法与其他淋巴样肿瘤不同。
2.组织学类型。
（1）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。是一种单克隆性B 细胞肿瘤。镜下受累的淋巴结结构消失，肿瘤呈结节状或呈结节弥漫状排列，由小淋巴细胞、上皮样组织细胞和L&；H细胞［淋巴和（或）组织细胞型R‐S 细胞］组成。L&；H 细胞较大，核呈折叠状或呈多叶状，又称“爆米花”样细胞，核仁大，多个核仁嗜酸性，核膜薄。
（2）经典型霍奇金淋巴瘤。有特征性R‐S 细胞，典型的R‐S 细胞为“镜影”细胞，两个核相对排列，彼此对称，每个核都有一个大包涵体样嗜酸性核仁，周围有透明带，2个核看起来似猫头鹰的双眼，核膜明显。
1）结节硬化型霍奇金淋巴瘤：是最常见的组织学亚型。有特殊的R‐S 细胞，称为陷窝细胞。这种细胞体积大，单核，核呈多叶状，有多个小核仁，胞质丰富，浅染。在福尔马林固定的组织中，胞质常收缩，细胞似位于空间或陷窝中。胶原束将淋巴组织分割成界限清楚的结节，纤维化程度不一，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞和陷窝细胞的比例变化很大，镜影细胞不常见。
2）混合细胞型霍奇金淋巴瘤：组织学上可见大量的典型R‐S 细胞，分布于小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞之间。
3）淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：特征是肿瘤背景有大量反应性小淋巴细胞与数量不等的良性组织细胞，而缺乏嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞，典型的R‐S 细胞很少，常见核呈“爆米花”样的瘤细胞。
4）淋巴细胞消感型霍奇金淋巴瘤：特点为淋巴细胞数量减少而R‐S 细胞或变异型R‐S 细胞相对较多。根据背景不同，又可分为弥漫纤维化型和网状细胞型。前者细胞成分明显减少，纤维结缔组织增生，容易找到典型的R‐S 细胞，同时有大量怪异的瘤细胞，常有坏死；后者细胞丰富，可见多数异型R‐S 细胞，但典型R‐S 细胞较少。
3.分期与预后。患预后较好类型的年轻患者多处于临床Ⅰ 和Ⅱ 级，通常无全身症状，而处于播散期（ Ⅲ 和Ⅳ 期）的患者则有全身症状，如发热、原因不明的体重下降、瘙痒和贫血，且为预后不良类型的霍奇金淋巴瘤。由于组织学分型对预后的影响不大，而临床分期更为重要，因此处于Ⅰ ‐A 或Ⅱ ‐A 期的患者5年生存率接近100%，即使在晚期（ Ⅳ ‐A 或Ⅳ ‐B 期），5年生存率仍有50%。
二、非霍奇金淋巴瘤的病理学类型、病理变化及其与预后的关系
1.前体B 细胞和T 细胞肿瘤。常见于儿童和青少年，由幼稚淋母细胞组成。由于B 和T淋巴母细胞肿瘤在形态上不能区分，所引起的体征和症状也相同。
前B 淋巴母细胞肿瘤的特征是广泛累及骨髓和外周血，而前T 淋巴母细胞肿瘤主要累及胸腺，在纵隔形成肿块。尽管如此，以纵隔肿瘤为表现的前T 细胞肿瘤也迅速进入白血病期。
因此，前B 和前T 淋巴母细胞瘤临床上通常都有急性淋巴母细胞白血病（ALL）的表现。两种肿瘤加起来，占儿童白血病的80%，发病高峰期为4 岁，大多数为前B 细胞性，而前T 细胞肿瘤则多见于青少年男性，发病高峰期在15～20岁之间。
ALL 的实验室检查和临床表现极像急性髓母细胞白血病（AML）。
病理变化：ALL 和AML 对治疗反应不一样，因而两者的鉴别非常重要。用瑞‐吉姆萨染色的涂片可见淋巴母细胞的核染色质稍粗或片块状，有1～2个核仁。而髓母细胞的核染色更细些，胞质较多，胞质内可含有颗粒。
免疫表型：免疫表型在区分淋巴母细胞亚型和AML 上很有意义。TdT 是一种DNA 聚合酶，由于95%的淋巴母细胞白血病/淋巴瘤病例出现阳性，因而是一种有用的标记。要进一步区分前B 还是前T 细胞性，则需进一步进行免疫组化染色，如B 细胞CD19阳性，T 细胞CD2阳性。
核型分析：约90%的淋巴母细胞白血病/淋巴瘤有非随机性核型异常。前B 细胞肿瘤常为超二倍体，染色体数多于50条，可有（12；21）染色体转位，涉及TEL1和AML1基因，如有这种畸变，预后较好。如前B 细胞肿瘤染色体11q23上ML1基因发生转位或出现费城染色体（Ph）预后很差。前T 细胞肿瘤与前B 细胞肿瘤不同，受体基因出现重排。
2.外周（成熟）B 细胞肿瘤。
（1）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤。慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是成熟B 细胞来源的惰性肿瘤。大多数患者在论断时表现白血病。患者年龄通常大于50岁。
病理变化：肿瘤占据整个淋巴结，原有淋巴结结构消失。瘤细胞片状排列，其中散在灶性大细胞（淋巴母细胞）。瘤细胞呈小圆形，似未经刺激的淋巴细胞，核圆、浓染、胞质少、大小差别不大。核分裂活跃的淋巴母细胞灶是肿瘤的增殖中心，其存在对CLL/SLL 具有诊断意义。
免疫表型：CLL/SLL 是一种成熟的周围B 细胞肿瘤，表达所有B 细胞标记，如CD19、CD20、CD23。表面免疫球蛋白（IgM、IgD）轻链K 或λ，说明肿瘤是单克隆性。肿瘤细胞也表达T 细胞相关抗原CD5，在B 细胞淋巴瘤中，只有套细胞淋巴瘤与此相同。
核型分析：肿瘤性B 细胞对抗原刺激不起反应，且无正常B 细胞功能。因此，CLL/SLL患者血中缺乏γ 球蛋白。奇怪的是，约15%的患者却有抗自身红细胞抗体，导致溶血性贫血。
大约50%的患者有核型异常，最常为12号染色体三体性、缺少11号染色体。CLL/SLL 细胞虽无功能，但寿命长，并可侵入骨髓、血液、淋巴结和其他组织。
（2）滤泡淋巴瘤。滤泡淋巴瘤（FL）是淋巴滤泡生发中心细胞来源的惰性B 细胞肿瘤。滤泡淋巴瘤的形态特征为结节状或形成滤泡样结构。这种淋巴瘤很常见，占淋巴瘤的10%～ 40%。
病理变化：淋巴结结构消失。肿瘤在低倍镜下排列成结节状，瘤细胞与正常生发中心的B细胞相似，体积略比残留的淋巴细胞大些，核弯曲，可见明显的核型，核呈凹陷或折叠状。这种肿瘤细胞属中心细胞。中心母细胞与正常在生发中心见到的分裂活跃的细胞相似，数量不多，核分裂常见，无单个细胞凋亡而区别于反应性生发中心，后者核分裂和凋亡都很常见。偶尔，中心母细胞数目多，成为肿瘤的主要组成细胞，此时肿瘤更具侵袭性。
免疫表现：肿瘤细胞表达泛B 细胞标记，如CD19和CD20，有时也表达少见的B 细胞标记，如CD10。此外，瘤细胞表达Bcl‐2蛋白，这一特征可将其与正常生发中心B 细胞相区别，后者Bcl‐2阴性。
核型分析：大多数患者肿瘤细胞有特征性染色体转位t（14 ；18）。18号染色体断裂点为18q21，是抗凋亡基因Bcl‐2所在部位，这一转位造成Bcl‐2蛋白过度表达。
临床表现：滤泡淋巴瘤主要发生于中年人，小于20岁罕见。男女性发病均等。患者出现全身性无痛性淋巴结肿大，结外组织如内脏很少受累，但诊断时常有骨髓受累。尽管这种肿瘤呈惰性过程，却不易治愈，肿瘤对化学治疗缺乏反应，可能是Bcl‐2抗凋亡作用所引起。值得注意的是，约40%滤泡淋巴瘤发展为弥漫大B 细胞淋巴瘤，并常伴有T P53基因突变。T P53基因的突变使治疗更困难。
（3）弥漫大B 细胞淋巴瘤。弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）是一组异质性B 细胞淋巴瘤，约占所有NHL 的20%～ 30%，包括多种形式的NHL，有B 细胞表型、弥漫生长和侵袭性等特点，是成人淋巴瘤最重要的类型，约占所有成人淋巴瘤的5%。肿瘤增大迅速，只有一组淋巴结受累或一个结外部位受累即可出现症状。当累及胃肠道、皮肤、骨和脑时出现相应症状。与大多数惰性淋巴瘤不同，该病在诊断时常无肝、脾和骨髓受累，随着疾病进展，许多部位可被累及，但罕见引起白血病。如不治疗患者迅速死亡。然而，用强化联合化疗，60%～ 80%的病例可完全缓解。
（4）Burkitt 淋巴瘤。Burkitt 淋巴瘤（BL）是淋巴滤泡生发中心细胞来源的高侵袭性B 细胞肿瘤。EB 病毒潜伏感染与非洲地区性Burkitt 淋巴瘤的发病密切相关。
病理改变：肿瘤由小无核裂滤泡中心细胞恶性增生而来。组织学特点是中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像，分裂象多见，为特征性表现。
细胞遗传学：所有的Burkitt 淋巴瘤的发生与8号染色体上c‐myc 基因的易位有关，最常见的是t（8；14）。
临床表现：主要见于儿童和青年人，约占儿童NHL 的30%。肿瘤常发生于颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形成巨大包块。一般不累及淋巴结。具有高度侵袭性，然而，采用大剂量化疗，部分患者可以治愈。
（5）边缘区淋巴瘤。边缘区淋巴瘤是一组异质性的B 细胞肿瘤，可原发于淋巴结、脾脏和结外组织。由于这类肿瘤最初在黏膜部位被认识，所以又称之为黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，即MALToma。在大多数病例，其主要的肿瘤细胞形似正常的边缘区B 细胞，即所谓中心细胞样细胞，认为是生发中心后记忆B 细胞来源的肿瘤。
