四、慢性肾小球肾炎的病因、病理变化和临床病理联系
1.病因和发病机制。慢性肾小球肾炎由不同类型的肾炎发展而来，发病机制各不相同。
2.病理变化。
眼观：两侧肾脏体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质分界不清晰。
肾盂周围脂肪增多。慢性肾炎的大体改变称为继发性颗粒性固缩肾。
镜下：肾小球玻璃样变和硬化。肾内细、小动脉发生玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，常伴有淋巴细胞及浆细胞浸润。可见各种管型。
3.临床病理联系。有的因食欲差、贫血、呕吐、乏力和疲倦等症状就诊。有的患者则表现为蛋白尿、高血压或氮质血症，亦有表现为水肿者。晚期患者主要表现为慢性肾炎综合征，出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。
五、肾盂肾炎的病因、发病机制、病理变化和临床病理联系
肾盂肾炎是感染引起的胃及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，分为急性和慢性两类。
1.急性肾盂肾炎。
（1）病因和发病机制。
1）血源性（下行性）感染：病变多累及双肾。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
2）上行性感染：为引起肾盂肾炎的主要感染途径。致病菌主要为革兰阴性杆菌，大肠杆菌占绝大多数。病变可为单侧或双侧性。
尿道黏膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等是导致肾盂肾炎的主要因素。此外，慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂等因素可供机体抵抗力下降，也与肾盂肾炎的发生有关。
（2）上行性感染肾盂肾炎的病理变化。
眼观：肾脏体积增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域。多个病灶可融合，形成大脓肿。
镜下：为灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。上行性感染引起的病变首先累及肾盂。早期化脓性改变局限于肾间质，之后累及肾小管。上行性感染引起的病变通常很少累及肾小球。
（3）血源性感染肾盂肾炎的病理变化。常先累及肾皮质，病变发生于肾小球及其周围的肾间质，以后逐渐扩展，破坏邻近组织，并向肾盂蔓延。
（4）临床病理联系。脓尿在泌尿系统不同部位发生感染时均可形成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，提示病变累及肾脏，对肾盂肾炎的临床诊断有意义。
2.慢性肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎属慢性肾小管‐间质性炎症，特点是慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。慢性肾盂肾炎是慢性肾功能衰竭的常见原因之一。
（1）病因和发病机制。
1）慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发作，并有大量瘢痕形成。
2）慢性反流性肾盂肾炎：具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的患者常反复发生感染，一侧或双侧肾脏出现慢性肾盂肾炎的改变。
（2）病理变化。
肉眼所见的特征是一侧或双侧肾脏体积缩小，出现不规则的瘢痕。肾脏切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜粗糙。
镜下所见为慢性非特异性炎，表现为局灶性的间质性纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。
（3）临床病理联系。慢性肾盂肾炎常缓慢发病，表现为间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作。
六、肾细胞癌、肾母细胞瘤、膀胱癌的病因、病理变化、临床表现和扩散途径1.肾细胞癌。
肾细胞癌，又称肾癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于40岁以后，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～ 85%。本肿瘤起源于肾小管上皮细胞，属于肾腺癌。
（1）病因。除化学性致癌物等常见的致癌物质外，吸烟是引起肾癌的重要因素。其他危险因素包括肥胖（特别是女性）、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等。
（2）病理变化。肾细胞癌多见于肾脏上、下两极（尤其是上极），常表现为实质性圆形肿物。
切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，表现为红、黄、灰、白等多种颜色相交错的多彩特征。
（3）临床表现。肾癌早期症状不明显，肿瘤可产生异位激素和激素样物质，患者可出现多种副肿瘤综合征，如红细胞增多症、高钙血症、Cushing 综合征和高血压等。
（4）扩散。肾细胞癌具有广泛转移的特点。转移最常发生于肺和骨。
2.肾母细胞瘤。该肿瘤起源于后肾胚基组织，为儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于七岁以下的儿童，偶可见于成人。
（1）病因与发病。有三种畸形综合征与肾母细胞瘤的发生有密切关系：①WAGR 综合征：
患者具有染色体11p1.3的缺失；②Denys‐Drash 综合征：患者的性腺不发育，遗传学上主要是W T‐1基因突变；③Beckwith‐Wiedemann 综合征，特点是器官肥大、偏身肥大及肾上腺细胞肥大，患者常出现染色体11p15.5的缺失。
（2）病理变化。肾母细胞瘤多表现为单个实性肿瘤，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。
（3）临床表现。肾母细胞瘤的主要症状是腹部肿块，巨大肿块的下缘可达盆腔。部分病例可出现血尿、腹痛和高血压等症状。
（4）扩散。肿瘤以局部生长为主，可侵及肾周脂肪组织或肾细静脉，可出现肺等脏器的转移。
3.膀胱癌。膀胱癌为泌尿系统最常见的恶性肿瘤。移行细胞癌是膀胱癌的主要组织学类型，其他类型为鳞状细胞癌和腺癌，但均较少见。
（1）病因。膀胱癌的发生与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱黏膜的慢性炎症等慢性刺激有关。
（2）病理变化。移行细胞癌的好发部位为膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单个或多发性，大小不等。分化较好者多呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱黏膜相连。
分化较差者常呈扁平状突起，基底宽，无蒂，并向深层浸润。肿瘤切面呈灰白色，可有坏死等改变。
（3）临床表现。无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状。
（4）扩散。膀胱癌主要经淋巴转移到局部淋巴结。
生殖系统疾病
一、子宫颈癌的病因、癌前病变（子宫颈上皮非典型增生和原位癌）、病理变化、扩散途径和临床分期
1.子宫颈癌的病因。子宫颈癌的病因和发病机制尚未完全明了，一般认为与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种因素有关，流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病的最主要原因。近20年来，病毒致癌作用受到重视，经性传播的HPV感染可能是子宫颈癌致病因素之一，尤其与HPV‐16、18型子宫颈癌的发生密切相关，为高危险性亚型，其次为31和33型。
2.子宫颈癌前病变。
（1）子宫颈上皮细胞内瘤变（CIN）。子宫颈上皮细胞被程度不等的异型性细胞所取代，表现为细胞核增大深染，核浆比例增大，核分裂相增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：CIN Ⅰ级，异型细胞局限于上皮层的下1/3；CIN Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；CIN Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。
（2）子宫颈原位癌。异型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基膜，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴。新近的分类将原位癌也包括在CIN Ⅲ中。
3.子宫颈癌的病理变化。
（1）肉眼分型。
1）糜烂型：病变处黏膜潮红，呈颗粒状，质脆，触之易出血。在组织学上多属单位癌和早期浸润癌。
2）外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。
3）内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。
4）溃疡型：癌组织除向深部浸润强化，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。
（2）组织学类型。以鳞状细胞癌居多，约占90%，其次为腺癌。
1）子宫颈鳞状细胞癌：依据其进展过程，分为早期浸润癌和浸润癌。
早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌：癌细胞突破基膜，向固有膜间质浸润，在固有膜内形成不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基膜下5mm。
浸润癌：癌组织向间质内浸润性生长，浸润深度超过基膜下5mm 者，称为浸润癌。
2）子宫颈腺癌：子宫颈腺癌较鳞癌少见，约占子宫颈癌的10%～ 25%。肉眼观类型和鳞癌无明显区别。
4.扩散途径。
（1）直接蔓延。癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体。向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。
（2）淋巴转移。是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。
（3）血液转移。血液转移较少见，晚期可经血液转移至肺、骨及肝。
5.临床分期。临床上，依据子宫颈癌的累及范围分期如下：0期：原位癌；Ⅰ 期：局限于子宫颈以内；Ⅱ 期：癌超出子宫颈进入盆腔，但未累及盆腔壁，癌肿侵及阴道，但未累及阴道的下1/3；Ⅲ 期：癌扩展至盆腔壁及阴道的下1/3；Ⅳ 期：癌已超越骨盆，或累及膀胱黏膜或直肠。预后取决于临床分期和组织学分级。
二、子宫内膜异位症的病因和病理变化
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，80%发生于卵巢。
如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（至少距子宫内膜基底层2～3mm 以上），称作子宫腺肌病。
1.病因。病因未明，有以下几种学说：月经期子宫内膜经输卵管反流至腹腔器官；子宫内膜因手术种植在手术切口或经血流播散至远方器官；异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来。
2.病理变化。肉眼观：为紫红色或棕黄色，结节状，质软似桑葚，因出血后机化可与周围器官发生纤维性黏连。如发生在卵巢，反复出血可致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称巧克力囊肿。
镜下：可见与正常子宫内膜相似的子宫内膜腺体、子宫内膜间质及含铁血黄素；少数情况下，因时间较久，可仅见增生的纤维组织和含有含铁血黄素的巨噬细胞。
三、子宫内膜增生症的病因和病理变化
1.子宫内膜增生症的病因。子宫内膜增生症是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生，临床主要表现为功能性子宫出血，育龄期和更年期妇女均可发病。
2.病理变化。基于细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同，分型如下：
（1）单纯性增生。以往称为轻度增生或囊性增生，腺体数量增加，某些腺体扩张成小囊。
衬覆腺体的上皮一般为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似。
（2）复杂性增生。以往称腺瘤型增生，腺体明显增生，相互拥挤，出现背靠背现象。腺体结构复杂且不规则，由于腺上皮细胞增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质内出芽样生长，无细胞异型性。
（3）非典型增生。在复杂性增生的基础上，伴有上皮细胞异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓聚，核仁醒目，可见多少不等的核分裂相。重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为癌，往往需经子宫切除后全面检查才能确诊。
四、子宫体癌的病因、病理变化和扩散途径
子宫体癌又称子宫内膜腺癌，是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，多见于50岁以上绝经期和绝经期后妇女，以50～59岁为高峰。
1.子宫体癌的病因。子宫体癌的病因尚未明了，一般认为与雌激素长期持续作用有关，患者常有内分泌失调的表现。另有部分子宫内膜癌的发生似乎与体内雌激素增加及子宫内膜增生无关，而是在非活动性或萎缩子宫内膜基础上发生，常有p 53基因过度表达，预后较雌激素相关的子宫内膜癌差。
2.病理变化。
肉眼观：子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，灰白质脆，常有出血坏死或溃疡形成，并不同程度地浸润子宫肌层。局限型多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状突向宫腔。
镜下：癌组织可呈高、中、低分化，以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺管排列拥挤、紊乱，细胞轻度异型，结构貌似增生的内膜腺体；②中分化腺癌：腺体不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶。癌细胞异形性明显，核分裂相易见；③低分化腺癌：癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂相多见。
在高分化子宫内膜腺癌中，若伴有良性化生的鳞状上皮，称腺棘癌；腺癌伴有鳞癌上皮成分，则称为腺鳞癌。
3.扩散途径。扩散途径以直接蔓延和淋巴转移多见，血液转移比较少见。
（1）直接蔓延。向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外可浸透肌层达浆膜而蔓延至输卵管、卵巢，并可累及腹膜和大网膜。
（2）淋巴转移。宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内外和髂总淋巴结。
（3）血液转移。晚期可经血液转移至肺、肝及骨骼。
