（六）治疗
1.关于根除幽门螺杆菌。对于幽门螺杆菌引起的慢性胃炎是否应常规根除幽门螺杆菌尚缺乏统一意见。2006年中国慢性胃炎共识意见，建议根除幽门螺杆菌特别适用于：①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；②有消化不良症状者；③有胃癌家族史者。
2.关于消化不良症状的治疗。症状治疗属于功能性消化不良的经验性治疗。可根据具体情况应用抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药等。
3.自身免疫性胃炎的治疗。无特异治疗，有恶性贫血时注射维生素B12。
4.异型增生的治疗。异型增生是胃癌的癌前病变，关键在于定期随访。对肯定的重度异型增生则宜予以预防性内镜下胃黏膜切除术。
三、消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗和并发症的治疗
（一）发病机制
正常情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。研究表明，消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。
1.幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染是引起消化性溃疡的重要病因。Hp 感染后，通过胃型黏膜内定植因子和诱发组织损害因子的共同作用，一方面，诱发局部炎症和免疫反应，削弱黏膜的防御修复作用；另一方面，增加胃泌素和胃酸的分泌。两方面协同作用导致溃疡的形成。
2.非甾体类抗炎药。目前认为NSAID 是引起消化性溃疡的另一重要因素。NSAID 一方面可以直接损伤胃黏膜屏障，增加氢离子反弥散；另一方面可抑制环氧合酶活性，导致内源性前列腺素合成减少，削弱胃黏膜的保护屏障。
3.胃酸和胃蛋白酶。胃酸和胃蛋白酶对胃肠道黏膜的自身消化作用是形成消化性溃疡的直接原因，特别是胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素。十二指肠溃疡患者的基础酸排量（BAO）和最大酸排量（MAO）常大于正常人。
（二）临床表现
1.症状。约15%～ 35%的消化性溃疡患者可无任何症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。多数表现为中上腹反复发作的、节律性、季节性疼痛，疼痛性质多为隐痛、钝痛、刺痛等，秋末至春初季节好发。十二指肠溃疡的疼痛常在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药后缓解，常可发生夜间痛。胃溃疡患者的疼痛好发在餐后1h 内，经1～2h 后逐渐缓解，直至下餐进食后再出现。另外消化性溃疡也可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心等消化不良症状。
2.体征。消化性溃疡缺乏特异性体征，多数患者在溃疡活动期可有上腹部局限性压痛。
3.特殊类型的消化性溃疡。
（1）复合溃疡。指胃和十二指肠同时发生的溃疡。幽门梗阻发生率较高。
（2）幽门管溃疡。幽门管溃疡与DU 相似，胃酸分泌一般较高。幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。
（3）球后溃疡。发生在十二指肠球部以下的溃疡称球后溃疡。具有DU 的临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。
（4）巨大溃疡。指直径大于2cm 的溃疡。对药物治疗反应较差，愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。
（5）老年人消化性溃疡。临床表现多不典型，GU 多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。
（6）无症状性溃疡。约15%可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人较多见；NSAID 引起的溃疡近半数无症状。
（三）实验室检查
1.胃镜检查及胃黏膜活检。胃镜检查及胃黏膜活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法，并可对良、恶性溃疡进行鉴别诊断。
2.X 线钡餐检查。X 线钡餐检查是诊断本病的可靠依据。龛影是溃疡的直接征象，另外可有黏膜向溃疡集中、局部痉挛等间接征象。
3.幽门螺杆菌检测。幽门螺杆菌检测是消化性溃疡的常规检查项目。快速尿素酶试验是侵入性检查中诊断Hp 感染的首选方法，而非侵入性检查中的13C 或14 C 尿素呼吸试验是作为根除治疗后复查的首选方法。
4.胃液分析和血清胃泌素测定。胃液分析对消化性溃疡的诊断和鉴别诊断价值不大，主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。血清胃泌素测定只在怀疑有胃泌素瘤时作此项测定。
（四）诊断与鉴别诊断
典型病史可为诊断提供依据。内镜检查和X 线钡餐检查是确诊的主要手段，尤以内镜检查最为可靠。需与下列疾病进行鉴别诊断
1.胃癌。恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤ 壁僵硬、蠕动减弱。胃镜复查溃疡愈合不是诊断良、恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。
2.胃泌素瘤。胃泌素瘤是胰腺非β 细胞瘤分泌大量胃泌素者所致，肿瘤往往很小（ ＜1cm），生长缓慢，半数为恶性。胃泌素瘤的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌（BAO 和MAO 均明显升高，且BA0/NAO ＞60%）及高空腹血清胃泌素（ ＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。
（五）并发症及其防治
1.并发症。
（1）出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。
（2）穿孔。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生黏连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，使其变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔，症状较急性穿孔轻而体征较局限。
（3）幽门梗阻。主要是由DU 或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。
幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有振水声、插胃管抽液量＞200ml，则应考虑本症之存在，应进一步作X 线或胃镜检查。
（4）癌变。少数GU 可发生癌变，DU 则不会癌变。
2.并发症的治疗。
（1）出血。消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。
1）一般急救：卧床、生命体征监护、积极补充血容量。
2）止血措施：抑酸药如PPI 的使用；止血药物；胃黏膜保护剂等。
3）内镜治疗：内镜下喷洒止血药物如去甲肾上腺素、孟氏液；如看到血管出血可用钳夹止血、热探头、高频烧灼、激光、微波、注射疗法等。
4）手术：对于内科积极治疗仍大量出血危及患者生命时，可考虑手术治疗。
（2）穿孔。穿孔造成腹膜炎时可行手术治疗。
（3）幽门梗阻。如为炎症性水肿或幽门痉挛引起，禁食及对症治疗后可好转；如为瘢痕收缩性梗阻，需在内镜下行幽门扩张术，必要时外科手术松解。
（4）癌变。手术或化疗。
（六）治疗
治疗原则：消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发和防治并发症。
1.一般治疗。生活有规律、劳逸结合，规律进食，避免食用咖啡、浓茶等刺激性食物，戒烟戒酒，慎用NSAID、肾上腺皮质激素等可诱发溃疡病的药物。
2.药物治疗。治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物、保护胃黏膜药物和根除幽门螺杆菌的药物。对诊断明确的Hp 相关性消化性溃疡，则应首先进行根除Hp 的治疗，方案为一种质子泵抑制剂（PPI）或一种铋剂加上克拉霉素、羟氨苄青霉素（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）等抗生素中的两种，组成三联疗法，疗程一般为7天。必要时抗Hp 治疗结束后再给予2～4 周的抗酸分泌治疗。对Hp 阴性的溃疡包括NSAID 相关性溃疡，可服用任何一种H2受体拮抗剂或PPI，十二指肠溃疡的疗程常为4～6周，胃溃疡的疗程为6～8周。
3.外科治疗。外科手术指征为：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤ 正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
四、肠结核的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）临床表现
起病慢，早期症状可不明显，常伴肠外结核。
1.腹痛。多在进食后诱发，多位于右下腹，多为隐痛或钝痛，增生型结核可有不全性肠梗阻的表现。
2.大便习惯改变。腹泻与便秘交替，但非特征性，增生型肠结核多以便秘为主。
3.腹块。约2/3增生型肠结核患者可在右下腹扪及腹块，较固定。
4.全身症状。常伴结核毒血症状，尤以溃疡型多见；增生型肠结核病程长，全身情况较好。
5.腹部体征。无穿孔、梗阻或增生型肠结核的病例，除右下腹或脐周有压痛，一般无殊。
（二）实验室检查
1.血液检查。可有淋巴细胞增高，血沉明显增快。
2.粪便检查。多为糊样，可见少量脓细胞和红细胞。
3.PPD。PPD 阳性有助于诊断，但阴性不能排除。
4.X 线检查。X 线胃肠钡餐造影检查或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。溃疡型肠结核常出现X 线钡影跳跃征；增生型肠结核则显示肠壁增厚，黏膜呈结节状，伴溃疡时亦可有激惹现象。
5.CT 检查。可发现淋巴结结核等肠外结核，可显示病灶来源。
6.内镜检查。回肠末端、回盲部可见环形溃疡，可覆有霜斑样白苔，活检如能找到干酪样坏死肉芽肿或结核菌则具有确诊意义。
（三）诊断
如有以下各点应考虑本病：原有肠外结核的青壮年；有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，右下腹有压痛、腹块，或出现不明原因的肠梗阻以及合并发热、盗汗等结核毒血症状；X 线钡餐见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象；结核菌素试验强阳性者。
活检找到干酪样坏死肉芽肿或结核菌则可确诊。
对疑为肠结核而无法确诊者，可予诊断性抗结核治疗2～3周，根据疗效来判断。
（四）鉴别诊断
1.克罗恩病。无肠外结核，病变多呈节段性分布，溃疡以纵形多见，更多并发瘘管。
2.升结肠癌。发病年龄常在40岁以上，无肠外结核依据，内镜下活检可确诊。
3.阿米巴或血吸虫病性肉芽肿。既往有相应感染史，内镜检查或从粪便中找到病原体多可证实诊断。
4.溃疡性结肠炎合并逆行性回肠炎。本病以脓血便为主，以直肠及乙状结肠最为严重，内镜检查可以鉴别。
5.其他。应与慢性阑尾炎、回盲部淋巴瘤及肠套叠等鉴别。
（五）治疗
治疗原则：本病的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症，应强调早期治疗。
1.加强休息与营养，是治疗的基础。
2.抗结核药物治疗，是治疗的关键，用药应合理、规范。
3.对症治疗，如不全性肠梗阻者应予胃肠减压并补液、纠正水电酸碱紊乱等4.手术治疗，适用于完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道大出血经内科治疗无效者，对增生型肠结核也可考虑部分切除。
五、肠易激综合征的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的胃肠道功能紊乱性疾患，须经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是临床上最常见的一种功能性肠病。此病还常与其他胃肠道功能紊乱性疾病（如功能性消化不良等）伴发。
（一）病因和发病机制
IBS 的病因尚不清楚，IBS 的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，肠道感染后和精神心理障碍是IBS 发病的重要因素，一般认为有以下几种：①胃肠动力学异常；②内脏感知异常；③精神因素；④感染；⑤ 其他。
（二）临床表现
症状并无特异性，虽有个体差异，但对于某具体患者则多为固定不变的发病规律和形式。
起病隐匿，症状反复或慢性迁延，病程可达数年至数十年，全身健康状况不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状加重或复发。
1.消化道症状。①腹痛：几乎所有患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以左下腹和下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。②腹泻：一般3～5次/日，少数严重发作期可达十余次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，绝无脓血。排便并不干扰睡眠，部分患者腹泻与便秘交替发生。③便秘：排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。④其他：多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。可同时有消化不良症状。
2.全身症状。相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。
3.体征。无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
4.分型。根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。
