（七）并发症及处理
1.复发性气胸。约1/3的气胸2～3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸，能耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜黏连疗法。可供选用的黏连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜黏连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。
2.脓气胸。金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。
3.血气胸。自发性气胸伴有胸膜腔内出血是因为胸膜黏连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
4.纵隔气肿和皮下气肿。高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下，X 线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带，纵隔内大血管受压，患者感到胸骨后疼痛、气短和发绀，有血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远。皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。
吸入浓度较高的氧可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
（八）治疗
治疗目的：促进患肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施包括保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术和开胸手术。应根据气胸的类型与病因、发生频率、肺压缩程度、病情及有无并发症适当选择。
1.保守治疗。主要适用于稳定型少量气胸患者，首次发生症状较轻的闭合性气胸。严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛治疗。高浓度吸氧可加快胸腔内气体吸收。同时密切监测病情变化，尤其在气胸发生后24～48小时内。
2.排气疗法。
（1）胸腔穿刺抽气。适用于少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸，抽气可加快肺复张，迅速缓解症状。一次抽气量不超过1000ml，每日或隔日抽气1次。
（2）胸腔闭式引流。适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩严重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。无论气胸量多少，应尽早行胸腔闭式引流。
3.化学性胸膜固定术。由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜黏连。主要适用于拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。
4.手术治疗。经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败、胸膜增厚致肺膨胀不全，或影像学有多发肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。
5.其他治疗。自发性气胸患者肺萎缩，影响气体交换，形成右向左分流，血氧饱和度下降，肺泡－动脉血氧分压增大。但后来由于萎缩的肺血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复。由于气胸的存在，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其他肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据患者情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。
泌尿系统疾病
一、泌尿系统疾病总论：包括肾脏解剖与组织结构，肾脏生理功能，常用肾脏疾病检查及临床意义，肾脏疾病防治原则
（一）肾脏的解剖与组织结构
1.肾单位。肾脏由肾单位构成。肾单位是肾脏结构与功能的基本单位，它由一个肾小体和相通的肾小管组成。肾小体是由肾小球及包围在其外的肾小球囊组成。肾小球的核心是毛细血管袢，它的两端分别与入球动脉及出球动脉相连。肾小球外覆以肾小球囊，肾小球囊的壁层上皮细胞与肾小管上皮细胞相延续，其囊腔与肾小管腔相通。肾小管为肾小球囊的延续，有近曲小管、髓袢与远曲小管三部分，肾小管主要调节水盐代谢。肾小管汇合成集合小管，后者又汇合成集合管，穿过肾髓质至肾乳头顶端开口于肾盂。
2.肾小球滤过膜。它由三层构成，最里层是毛细血管内皮细胞，中层为基底膜，外层为上皮细胞（也称足细胞，即肾小球囊的脏层）。肾小球滤过膜具有一定的“有选择性”的通透性。
这是因为滤过膜各层的孔隙只允许一定大小的物质通过，而且也和滤过膜带的电荷有关。正常时滤过膜表面覆盖一层带负电荷的蛋白多糖，使带负电荷的较大分子不易通过，如白蛋白。
在病理情况下滤过膜上负电荷减少或消失，白蛋白滤过增加而出现蛋白尿。
3.肾小球旁器。肾小球旁器由球旁细胞、远曲小管的致密斑和球外系膜细胞所组成。位于入球小动脉和出球小动脉构成三角区上，对入球动脉压力及肾小管中的钠浓度反应敏感，以此来调节肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统。
（二）肾脏的主要生理功能
肾脏的主要生理功能主要有：①排泄代谢废物；②调节酸碱平衡；③肾脏内分泌功能：肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有肾素、缓激肽、前列腺素、促红细胞生成素、1，25‐二羟维生素D3等。
（三）肾脏疾病的常用检查与临床意义
1.尿液检查。
（1）尿量。①少尿：24 小时尿量少于400ml 称为少尿，少于100ml 称无尿。②多尿：24 小时尿量超过2500ml 称为多尿。这里仅指肾性多尿。肾性多尿其发生原因各不相同，比较常见的是在慢性肾功能不全时，由于肾小管功能不全，尿浓缩功能减退所致。
（2）血尿。血尿指尿中含有红细胞。血尿又分为肉眼血尿和镜下血尿。凡每个高倍镜视野有3个以上红细胞，就称为血尿或镜下血尿。血尿的病因可分为肾内因素或肾外因素。不管肾内或肾外因素均为病理性，引起血尿的因素很多，最多见于急、慢性肾炎，尿路感染，败血症，肾肿瘤，肾结核。伴随或继发于全身性疾病也不少见，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、流行性出血热、系统性红斑狼疮等。另外在肾下垂、游走肾、剧烈运动后也可见到血尿。
（3）白细胞尿、脓尿和细菌尿。正常人尿液可见少量白细胞，离心沉淀后每个高倍视野白细胞超过5个以上，可诊断为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。白细胞尿常见于泌尿生殖道感染和肾脏免疫性疾病。尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落超过105个/ml 时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。
（4）蛋白尿。蛋白尿指尿蛋白定性检查呈阳性者。正常人尿中蛋白定性为阴性或极微，24小时尿的蛋白含量小于150mg，按发病机制蛋白尿可见于下列情况：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。
（5）管型尿。尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成和尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。管型尿不一定代表肾有病变，但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。
2.肾脏功能检查。包括血尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率（GFR），临床常用内生肌酐清除率（CCR）来反映GFR。若GFR 降至10ml/分以下称尿毒症晚期，降至5ml/分以下称为尿毒症终末期。
3.影像学检查。包括超声影像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。
4.肾脏活检。肾脏活检的意义在于：明确诊断、指导治疗和判断预后。
（四）肾脏疾病的防治原则
治疗原则：去除诱因，一般支持治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。
1.肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和免疫调节剂等的合理应用。
2.降压治疗在肾病中尤为重要。因为肾小球病变常常伴有高血压，持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。
在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂类降压药物。
3.对症治疗。由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少蛋白尿，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。
4.红细胞生成素、活性维生素D3等的广发应用已使慢性肾衰竭患者取得症状及生活质量的改善。
5.肾衰竭的肾脏替代治疗。肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法。新近提出了适时开始透析和一体化治疗的概念，以提高终末期肾衰竭患者的存活率和生活质量。
肾脏替代治疗包括腹膜透析、血液透析和肾移植。
6.中西医结合治疗。祖国医学的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤总甙、黄芪等制剂的作用也得到很多的实验研究证实。
二、肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）病因
包括原发性、继发性和遗传性三类。
（二）发病机制
主要为免疫学机制参与。急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害，多数属于急性链球菌感染后肾炎。其中最常见的是β 型溶血性链球菌甲组，其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫，另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。
（三）临床表现
1.急性肾炎综合征。以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征的一组综合征。
2.急进性肾炎综合征。表现为病情发展急骤，伴有少尿、蛋白尿、血尿和肾功能进行性减退的肾小球疾病，预后差，如不积极治疗，经数周或数月即进入尿毒症期。
3.慢性肾炎综合征。
4.肾病综合征。由多种病因引起的以大量蛋白尿（超过3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为其临床特点的一组症候群。
（四）实验室检查
1.尿液检查。
（1）尿常规检查。尿常规检查是最常用也是最重要的检查，通过尿常规检查对蛋白尿进行半定量，同时判断血尿的程度。
（2）其他尿液检查。包括24 小时尿蛋白定量、尿微量蛋白、尿红细胞形态、尿蛋白电泳等。
2.血液检查。包括血常规、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝炎系列、免疫球蛋白与补体、肾功能等，以鉴别原发性和继发性肾脏病、肾脏损害程度。
3.肾脏活检。绝大多数患者均需要通过肾脏活检明确诊断病理类型。
（五）分类方法
肾小球疾病的分类有依据病因、发病机制、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。
1.肾小球疾病临床分类。1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。
（1）原发性肾小球疾病。急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、隐匿性肾小球疾病。
（2）继发性肾小球疾病。继发于全身疾病，包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、淀粉样变肾病、糖尿病肾病等。
2.肾小球疾病病理分类。病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。包括：微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎或膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎或系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、终末期固缩肾。
（六）诊断与鉴别诊断和治疗
1.原发性急性肾小球肾炎。儿童及青少年多见。
（1）诊断。先驱感染史，浮肿、血尿，同时伴高血压和蛋白尿，急性期多有抗链球菌溶血素“O”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP 含量增高等更有助于诊断。对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。
（2）鉴别诊断。包括：热性蛋白尿、慢性肾小球肾炎急性发作、急性风湿病、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎等。急性肾小球肾炎的预后一般较好，尤其在儿童90%可痊愈。凡是尿蛋白持续一年不退、血补体不升、发病时呈肾病综合征表现者预后较差，易发展成慢性肾小球肾炎。
（3）治疗。本病治疗旨在改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复。包括卧床休息、合理饮食和水分摄入、抗感染治疗、水肿的治疗、高血压及心力衰竭的治疗、抗凝疗法等。
