（4）肝脏及胃肠。肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起黏膜糜烂出血，肠黏膜屏障碍功能受损。
（5）脑。脑的血液灌流不足，使胶质细胞肿胀，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。
（三）临床表现
1.休克代偿期。中枢兴奋性增高，交感‐肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少。
2.休克代偿期。神情淡漠、反应迟钝甚至意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇发绀，脉搏细速，血压进行性下降，严重时脉搏、血压均无法测得。若皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，提示出现弥散性血管内凝血；出现呼吸困难、脉速、发绀、烦躁提示出现呼吸窘迫综合征。
（四）诊断要点
休克的诊断要点：①凡遇到严重创伤、大量出血、重度感染、过敏患者和有心脏病者，应注意休克发生；②临床有出汗，兴奋，心率加快，脉压减少和少尿时，应怀疑休克；③患者出现神志淡漠，反应迟钝，呼吸浅快，皮肤苍白，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg 及尿少者，休克进入抑制期。
（五）治疗原则
治疗休克的重点是恢复灌注和为组织提供足够的氧。
1.一般紧急治疗。可行创伤制动、大出血止血等，头脚抬高增加回心血量，建立静脉通路。
2.补充血容量。
3.积极处理原发病。
4.纠正酸碱平衡失调。
5.血管活性药物的应用。包括血管收缩剂如多巴胺、肾上腺素等，血管扩张剂，强心药等。
6.治疗DIC，改善微循环。
7.应用皮质类固醇激素和其他药物。
六、多器官功能障碍综合征的概念、病因、临床表现与防治
1.概念。多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中两个或者两个以上的器官或者系统同时或者续贯发生功能障碍。如严重的脓毒血症、创伤或烧伤，可继发急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、应激性溃疡等。
2.病因。多器官功能障碍综合征的发病基础是全身炎症反应综合征，任何引起全身炎症反应的疾病均可以导致MODS。各种外科感染引起的脓毒症；严重的创伤、烧伤和大手术引起失血、缺水；各种原因的休克、心跳呼吸停止复苏后；各种原因导致肢体大面积的组织或者器官缺血再灌注损伤；合并脏器坏死或者感染的急腹症；输血输液；药物或者机械通气等均可引起。患心、肝、肾等慢性疾病，糖尿病免疫功能低下者等更易发生。
3.临床表现。有两种类型：
（1）速发型。是指原发急症发病24 小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。
此型发生多由于原发病为急症而且甚为严重。对于发病24 小时内因为器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为多器官功能不全综合征。
（2）迟发型。是先发生一个重要器官和系统的功能障碍如心血管、肺和肾的功能障碍，经过一段比较稳定的维持时间，发生更多的器官系统故障。
4.防治原则。积极治疗原发疾病，重点监测患者生命体征，防治感染，改善全身免疫调理治疗，保护肠黏膜的屏障作用，及早治疗。
七、疼痛的分类、评估、对生理的影响及治疗。术后镇痛的药物与方法
（一）疼痛分类
按疼痛程度，可以分为轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛。按起病缓急，可以分为急性疼痛和慢性疼痛。按疼痛部位，可以分为浅表痛、深部疼痛。内脏疼痛是发生深部疼痛的一种，往往会在远离脏器的体表皮肤出现牵涉痛。
（二）疼痛评估
疼痛的评估有视觉模拟评分法和语言描述评分法。视觉模拟评分法是目前临床上最常用的疼痛程度定量方法。
（三）疼痛对生理的影响
疼痛对生理的影响主要包括精神情绪、内分泌系统、循环系统、呼吸系统和消化系统的变化。急性疼痛引起患者精神兴奋、烦躁不安。长期慢性疼痛可引起人精神抑郁，表情淡漠。手术后急性疼痛等应激反应可以改变血液黏稠度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血栓形成。疼痛可以引起免疫功能下降。
（四）疼痛的治疗
（1）药物治疗。可选用解热消炎镇痛药、麻醉性镇痛药、催眠镇静药、抗癫痫药、抗抑郁药等。
（2）神经阻滞。常用的有星状神经阻滞和腰交感神经阻滞。
（3）椎管内注药。可选用蛛网膜下隙注药、硬脊膜外间隙注药等。
（4）痛点注射。用于局部压痛点。
（5）其他。有针灸、物理治疗、推拿等。
（五）术后镇痛的药物与方法
术后镇痛最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼，非阿片类药如曲吗多等。
药物镇痛不能及时止痛，有血药浓度波动大，不能个体化用药，需要重复注射等缺点。现在以硬膜外镇痛和患者自控镇痛为好，硬膜外镇痛可单次或持续给药，常用的有布比卡因。自控镇痛可分为经静脉和经硬膜外两种，由微电脑装置控制。静脉镇痛常用吗啡、芬太尼和曲吗多。
八、围手术期处理：术前准备、术后处理的目的与内容及术后并发症的防治
（一）手术前的一般准备
1心理准备。
2生理准备。主要有：①适应性锻炼：术前2周停止吸烟，采用正确的咳嗽咳痰方法，床上大小便。②输血和补液：备血，纠正水电解质、酸碱紊乱和贫血。③预防感染：预防性应用抗生素，如涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤清创时间长或难以彻底清创；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。④补充热量和营养。⑤ 胃肠道准备：术前8～12小时禁食，术前4 小时禁饮；胃肠道手术者术前1～2日进流质；有幽门梗阻者术前需洗胃；结直肠手术，术晨清洁灌肠。⑥ 其他，根据具体情况采取如备皮、留置导尿、留置胃管等。
（二）术前的特殊准备
1.营养不良。纠正低蛋白血症和贫血，血浆白蛋白＜30g/L 时需术前营养支持。
2.脑血管病。进一步检查治疗，近期脑卒中者，择期手术，推迟2～6周。
3.心血管病。高血压者应继续服药，血压高于180/100mmHg 时应选用合适药物降压治疗。心脏病者常用Goldman 指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症。
4.肺功能障碍。术前胸部X 线检查，高危者行肺功能检查。急性呼吸系统感染者，择期手术，推迟至治愈后1～2周。
5.肾疾病。术前最大限度改善肾功能，如需透析应在术前24 小时内进行。
6.糖尿病。①以饮食控制者，术前无处理；②口服降糖药服至术前晚，长效降糖药服至术前2～3天，禁食患者静脉输注葡萄糖和胰岛素维持血糖轻度升高较为适宜；③平时用胰岛素者，术晨停用；④酮症酸中毒者急症手术前必须尽可能纠正酸中毒、血容量不足和电解质失衡。
7.凝血障碍。术前凝血检查，术前7天停用阿司匹林，术前2天停用非甾醇类抗炎药。明确凝血障碍者，应做相应的处理。
8.下肢静脉血栓形成的预防。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。
（三）术后处理
术后处理的目的：使手术应激反应减轻到最小程度。
术后处理内容：①常规处理包括术后医嘱、生命体征和心电监护、液体出入量和尿量记录、引流液观察等。②患者体位：蛛网膜下隙麻醉者术后平卧或头低12小时，颅脑术后头高脚低斜坡卧位，颈胸手术高半坐卧位，腹部手术可低半坐卧或斜坡卧位，腹部感染者尽早改为半坐位或头高脚低位，休克患者下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°，肥胖患者可取侧卧位。③术后疼痛：可用吗啡、哌替啶、芬太尼或镇痛泵止痛。④术后呃逆：胃肠减压，给予镇静或解痉药，可压迫眶上缘或短时吸入二氧化碳；上腹部手术出现顽固性呃逆应警惕吻合口漏。
⑤ 胃肠道功能恢复：上消化道推进功能恢复需2～3天，应留置鼻胃管2～3天至肛门排气，空肠造口营养管可在术后第二天滴入营养液，造瘘管拔除需3周。⑥ 术后活动：早期床上活动，争取在短期内起床活动。⑦ 缝线拆除：根据部位、局部血供、患者年龄决定拆线时间，一般头面颈术后4～5天，下腹会阴术后6～7天，胸部、上腹、背部、臀部术后7～9日，四肢手术10～12日，关节、减张缝合14 日拆除。
（四）术后并发症的防治
1.手术后出血。
临床表现：原发性出血可发生于术后24 小时，继发性出血发生于术后7～10天左右，发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管。
防治措施：手术止血要彻底，术后积极预防感染。一旦发生感染应立即输血，如保守措施无效，应尽早手术止血。
2.肺不张与肺炎。
临床表现：轻者可无症状；较重者表现为烦躁不安，呼吸急促，心率增快；严重者伴有发绀、缺氧，甚至血压下降；患者常有咳嗽，痰液不易咳出；多合并感染。胸部透视或拍片，即可确诊。
防治措施：术前2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助患者咳嗽；进行有效的胃肠减压；使用祛痰剂，定时作雾化吸入；有效的抗菌治疗；必要时吸痰，或在支气管镜直视下吸出黏稠痰。重危或昏迷患者，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。
3.下肢深静脉血栓形成。
临床表现：小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。B 超、血管造影可以确定病变的部位。
防治措施：术后早期活动，加速下肢静脉的回流。应卧床休息，抬高患肢，全身应用抗生素，局部理疗，并早期应用肝素、链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。
4.急性胃扩张。
临床表现：患者觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重；频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻。严重者可发生休克。
防治措施：保持胃肠减压管的通.，以保证胃壁张力的完全恢复，同时应注意纠正水电解质紊乱。
5.泌尿系感染。
临床表现：表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显，尿道有脓性分泌物。膀胱炎可有尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。
防治措施：正确预防和治疗尿潴留。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通.；行局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗生素。
6.切口感染和裂开。
（1）切口感染。
临床表现：体温重新上升，同时出现切口的胀痛和跳痛，局部肿胀、发红，有明显的压痛，甚至有脓性分泌物。少数患者可伴有全身症状。
防治措施：严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗生素；严重污染切口延期缝合；增强患者的抵抗力等。切口若化脓，应立即拆除缝合线，充分引流，剪去坏死组织。
（2）切口裂开。
防治措施：纠正患者的营养状况，老年患者切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松弛的情况下，重新逐层缝合腹壁，并加减张合线。
九、外科患者营养代谢的概念，肠内、肠外营养的选择及并发症的防治
（一）概念
机体每天基本消耗能量为1800～2000kcal。每天基本需要量为每千克体重25kcal。机体的热量来源的15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物以及脂肪。创伤、感染时人体静息能量代谢增加20%～ 30%。
（二）肠内营养的选择以及并发症的防治
肠内营养制剂大致可分成两类：一类是以整蛋白为主的制剂，适合于胃肠道功能正常者；一类是以蛋白水解产物为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。
肠内营养适应证：①胃肠功能正常、营养物质摄入不足或者不能摄入者，如昏迷患者、大面积烧伤、复杂大手术后以及危重患者；②胃肠功能不良者，例如消化道瘘、短肠综合征等。
肠内营养的并发症防治：①误吸，患者可取30°半卧位，输注营养后休息半小时，或改鼻空肠营养管；②腹胀腹泻者减慢输注速度。
（三）肠外营养的选择以及并发症的防治
凡不能或者不宜经口摄入食物超过5～7天，都是肠外营养的适应证。营养不良者的手术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、严重感染与脓毒症、大面积烧伤都是肠外营养的指征。
1.肠外营养制剂。主要有葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素和生长激素。全营养混合液对合成代谢有利，糖尿病患者应该限制使用葡萄糖用量，对于肝硬化肝功能异常的患者，肠外营养应减少1/3左右。肾衰竭患者则常常选以EAA 为主的肾病氨基酸。
2.肠外营养并发症。
（1）技术性：气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤、空气栓塞。
（2）代谢性：①补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏；②糖代谢紊乱：低血糖或高血糖，肝功能损害；③肠外营养本身引起：胆泥和胆结石形成，胆汁淤积和肝酶升高，肠屏障功能减退；④感染性导管性脓毒症：应采取合适的肠外营养途径，长期肠外营养者应监测血生化，定期更换静脉导管。
