（五）外科运用抗菌药物的原则
1.外科抗菌药物应用的适应证。①治疗性用药：化脓性感染中，有应用指征的是较严重的急性病变；一些表浅、局限的感染，则不需应用；对破伤风、气性坏疽等则应选用有效抗菌药。
②预防性用药：潜在继发感染率高者，如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术；继发感染后果严重者，如风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。手术的预防性抗菌药是否应用，应根据术野的局部感染或污染的程度而定。有效及合理的用药只需在麻醉开始时自静脉滴入。
2.抗菌药物在控制感染中的应用。
（1）药物选择。①根据细菌培养和药敏结果选择药物；②经验性用药。
（2）药物使用。①药物的剂量一般按体重计算，还要结合年龄和肾功能、感染部位进行综合考虑。②对危重、暴发的全身性感染，给药途径应选静脉。③因外科感染常为多种菌感染，危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷类抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱抗生素者不用广谱抗生素。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。抗菌药物一经使用，就应注意其不良反应。特别应注意长期应用抗生素引起的菌群失调。
十一、创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗
（一）概念和分类
创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。战伤也属于创伤的范畴。
创伤分类方法较多，常用的有以下几种：①按致伤因素分类可分为烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等；②按受伤部位分类；③按伤后皮肤完整性分类，皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤，有皮肤破损者称开放伤；④按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。
（二）病理
1.局部反应。创伤和战伤的局部反应主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。
2.全身反应。
（1）神经、内分泌系统变化。
（2）代谢变化。表现为基础代谢率增高，能量消耗增加。
（3）免疫系统变化。可出现免疫功能紊乱。
（三）创伤的诊断和治疗
1.创伤的诊断。主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度，结合受伤史、体格检查、辅助检查确定。创伤检查应注意：①发现危重情况，必须立即抢救；②检查步骤尽量简捷；③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤；④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的患者；⑤ 一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。
2.创伤的处理。
（1）急救程序。可分为五个步骤进行：①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；③对生命体征的重要改变迅速做出反应，如心肺复苏、抗休克及出血的紧急止血等；③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细作体格检查；④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；⑤ 进行确定性治疗，如各种手术等。
（2）批量伤员的救治。需医务人员现场急救时，重要的是分清轻、重伤，具体对待。
（3）闭合性创伤的治疗。常用物理疗法，初期冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动，头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断并采取相应的治疗措施。
（4）开放性创伤的处理。①开放性创伤者应注射破伤风抗毒素，在伤后12小时内可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药；②浅表创口简单清创消毒包扎即可，较深伤口术后应放置引流，24～48小时后拔除，感染伤口可暂不闭合，引流脓液。
十二、烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点
（一）伤情判断
伤情判断最基本的要求是判断烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。
1.烧伤面积的估算。
烧伤按体表面积划分，为头颈部＝ 19%；躯干＝ 39%；两上肢＝ 29%；双下肢＝ 59%＋双脚1%，共为11×9%＋1%。
患者手指并拢单掌面积为体表面积的1%，此法可辅助九分法。
2.烧伤深度的识别。采用三度四分法。Ⅰ度、浅Ⅱ度烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ 度和Ⅲ 度烧伤则属深度烧伤。
（1）Ⅰ 度烧伤。仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面为红斑状、干燥，有烧灼感。3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
（2）浅Ⅱ 度烧伤。伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿疼痛明显，大小不一的水泡形成。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
（3）深Ⅱ 度烧伤。伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ 度和Ⅲ 度之间，深浅不尽一致，也可有水泡，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3～4 周。但常有瘢痕增生。
（4）Ⅲ 度烧伤。是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ 度烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。
3.烧伤严重性分度。
（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。
（2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～ 29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。
（3）重度烧伤：烧伤总面积30%～ 49%；或Ⅲ度烧伤面积10%～ 19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
（4）特重烧伤：烧伤总面积50%以上，或Ⅲ 度烧伤20%以上或已有严重并发症。
4.吸入性损伤。吸入性损伤的诊断：①燃烧现场相对密闭；②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；③面、颈、口周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
（二）烧伤的病理生理、临床分期和各期的治疗原则1.病理生理和临床分期。
（1）急性体液渗出期（休克期）。组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48小时。
（2）感染期。爆发感染可发生在烧伤早期和伤后2～3周时。
（3）修复期。组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也开始进行。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ 度靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ 度烧伤靠皮肤移植修复。
2.各期的治疗原则。小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：
（1）休克期及时补液，先快后慢，维持呼吸道通.。
（2）深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植覆盖。
（3）及时纠正休克，控制感染。
（4）重视形态、功能的恢复。
（三）烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点1.烧伤休克。
临床表现与诊断：①心率增快、脉搏细弱、心音弱；②脉压变小，血压下降；③呼吸浅快；④尿量减少；⑤ 口渴难忍、烦躁不安、肢端发凉、畏冷；⑥ 血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。
防治要点：①早期补液：伤后第1个24 小时，每1%烧伤面积（ Ⅱ 度、Ⅲ 度）每千克斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5∶ 1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75∶ 0.75，另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算），总量的一半应于伤后8小时内输入。第2个24 小时，胶体和电解质液为第1个24 小时的一半，水分补充仍为2000ml。②持续监测：尿量维持在30～50ml 为宜，患者安静，无明显口渴，脉率120次／分以下，收缩压维持在90mmHg，脉压差20mmHg 以上，呼吸平稳。
2.烧伤全身性感染。
临床表现与诊断要点：①性格改变；②体温波动；③心率增快；④呼吸急促；⑤ 创面骤变；⑥ 白细胞计数骤变。
治疗包括：①及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能；②正确处理创面；③抗生素的应用和选择；④营养支持、纠正水及电解质紊乱、脏器功能的维护等综合措施。
十三、肿瘤
（一）肿瘤的分类、病因、病理及分子事件、临床表现、诊断与防治1.肿瘤分类。根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性、恶性及交界性肿瘤。根据分化程度的不同，可分为高分化、中分化、低分化和未分化肿瘤。根据细胞来源可分为上皮性、间叶性肿瘤。根据是否原发，分为原发性和继发性肿瘤。
2.病因。目前认为肿瘤是环境与宿主内外因素交互作用的结果。
1.环境因素。
（1）化学因素。①烷化剂；②多环芳香烃类化合物；③氨基偶氮类；④亚硝胺类；⑤ 真菌毒素和植物毒素；⑥ 其他：金属（镍、铬、砷）、氯乙烯、二酚二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯。
（2）物理因素。①电离辐射；②紫外线；③其他：如石棉纤维与肺癌有关，滑石粉与胃癌有关。
（3）生物因素。主要为病毒，如FR 病毒、单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒。致癌病毒可分为DNA 肿瘤病毒与RNA 肿瘤病毒两大类。此外，寄生虫与肿瘤也有关，如埃及血吸虫可致膀胱癌，华支睾吸虫与肝癌有关，日本血吸虫病对大肠癌有促癌作用。
2.机体因素。
（1）遗传因素。如结肠息肉病综合征、乳腺癌、胃癌等。携带缺陷基因BRCA1者易患乳腺癌，带有突变APC 基因者易患肠道腺瘤病，代谢酶多态性也可构成易感性。
（2）内分泌因素。如雌激素和催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。生长激素可以刺激癌的发展。
（3）免疫因素。如获得性自身免疫性疾病（HIV）易患恶性肿瘤。丙种球蛋白缺乏症患者易患白血病和淋巴造血系统肿瘤。肾移植长期使用免疫抑制剂的患者，肿瘤发生率较高。
3.病理及分子事件。
（1）恶性肿瘤的发生发展过程。包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段。癌前期病变有萎缩性胃炎、慢性胃溃疡伴有不典型增生、乳腺上皮不典型增生、黏膜白斑和交界痣等。
（2）肿瘤细胞增殖周期。细胞增殖分裂依次经过G1、S、G2和M 期，几乎所有癌基因和抑癌基因均可参与细胞周期的调控，肿瘤增殖与分化调控失调密切相关。
（3）肿瘤细胞的分化。细胞分化程度不同，其恶性程度亦不同。分化越低，恶性程度越高。
4.恶性肿瘤的转移。①直接蔓延为肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。②淋巴转移：多数情况为区域淋巴结转移，但也可出现“跳跃式”，不经区域淋巴结而转移至“第二、第三站”淋巴结。③种植性转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的为胃癌种植到盆腔。④血液转移：腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺；肿瘤可随动脉系统播散到骨、脑。其他尚有经椎旁静脉系统的转移，如肺部无转移的骨骼转移灶可能由此引起。
5.临床表现。早期多无明显症状。但来自有特定功能的器官或组织可有明显的症状，如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤早期可出现高血压，胰岛细胞肿瘤伴低糖血症。
（1）局部表现。可表现为肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移。
（2）全身症状。良性和早期恶性肿瘤多无全身症状，或可有低热、乏力、消瘦、贫血等非特异症状。晚期可出现恶病质。肾上腺嗜铬细胞瘤可出现高血压，甲状旁腺瘤引起骨质改变，颅内肿瘤引起颅内高压。
6.诊断。
（1）病史。①年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上。但青年癌肿患者往往发展迅速，常以转移灶或第一继发症状为主诉。②病程：良性者病程较长，恶性者较短。老年患者的恶性肿瘤发展速度相对较慢，儿童者发展迅速，如神经、肾或肝母细胞瘤。
（2）个人史及过去史。
（3）体格检查。①全身体检：除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如颈、腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者的肝及直肠指诊等均不可疏漏；②局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。
（4）实验室检查，主要是肿瘤标志物检查如CEA 用于大肠癌，CA199用于胰腺癌，CA125用于卵巢癌，AFP 用于肝癌，PSA 用于前列腺癌等。
（5）影像学检查。①X 线检查；②电子计算机断层扫描（CT ）；③超声显像；④放射性核素显像；⑤ 磁共振成像（MRI）。
（6）内镜检查。
