4.各型甲状腺癌的临床特点及治疗原则。甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。
（1）乳头状腺癌。好发于女性，恶性程度低，预后好。晚期可出现声音嘶哑，呼吸、吞咽困难和Horner综合征表现。
（2）滤泡状腺癌。好发生于中年，恶性程度较低，预后较好。晚期可出现声音嘶哑，呼吸、吞咽困难和Horner综合征表现。
（3）未分化癌。肿块增长明显，恶性程度高，短期内可出现临床症状。
（4）髓样癌。可合并家族史，出现腹泻、面色潮红、低血钙等表现。
（5）治疗原则。手术是除分化癌以外的各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅以核素、甲状腺激素及放射等治疗。①手术治疗：根据肿瘤特点选择手术范围：a.腺叶次全切除仅适用于诊断为良性疾病，术后病理诊断为孤立乳头状微小癌；b.腺叶加峡部切除适用于直径≤ 1.5cm，局限于一叶者；c.近全切除适用于直径＞1.5cm，较广的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移者；d.全切除适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，侵犯周围组织或有远处转移者。②内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。③放射性核素治疗：适合45岁以上、多灶性、局部侵袭性肿瘤及远处转移的乳头状、滤泡状腺癌。④外放射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。
（四）甲状腺结节的诊断和处理原则
1.诊断。诊断甲状腺结节，病史和体格检查是重要环节。
（1）病史。患者可无症状，体检时偶然发现；短期内突然发生结节增大，可能为出血囊性变所致；甲状腺结节快速、无痛性增大，应考虑甲状腺癌可能。
（2）体格检查。约4 /5的分化型癌和2/3的未分化型癌表现为孤立结节。检查甲状腺应全面、仔细，应注意有无颈部淋巴结肿大。
（3）血清学检查。甲状腺球蛋白可用于检测分化型甲状腺癌有无复发。
（4）核素扫描。能提供甲状腺功能活动情况。热结节，一般无恶性可能；冷结节并不意味着一定是甲状腺癌。
（5）B 超检查。可显示囊肿、混合性和实质性结节，并提供解剖信息。
（6）针吸涂片细胞学检查。目前细针抽吸细胞学检查应用广泛，对桥本甲状腺炎和乳头状癌诊断帮助较大。
2.处理原则。
（1）甲状腺多发性结节多属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间的甲状腺素治疗，结节可能消退；如继发甲状腺功能亢进或疑有癌变者，应手术治疗。
（2）甲状腺单发性结节，如核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；如核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴有颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性患者的单发性结节，更应早行手术治疗。
（五）常见颈部肿块的诊断要点及治疗原则
1.慢性淋巴结炎。
诊断要点：多继发于头、面、颈部炎症病灶；需与恶性病变鉴别。
治疗原则：需与恶性病变鉴别。必要时切除肿大淋巴结作病理检查。
2.转移性肿瘤。
诊断要点：原发灶大部分在头颈部，尤其以鼻咽癌和甲状腺癌最多见；锁骨上淋巴结转移，原发灶多在胸腹部。
治疗原则：作淋巴结活检明确诊断，明确和处理原发病灶。
3.淋巴瘤。
诊断要点：多见于男性青壮年，淋巴结相互黏连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结多肿大，常靠淋巴结活检明确诊断。
治疗原则：淋巴瘤一经确诊，主要依靠化疗、放疗等非手术方法。
4.甲状舌骨囊肿。
诊断要点：表现为颈前区中线、舌骨下方圆形肿块，无痛，境界清楚，表面光滑，囊性，随吞咽或伸、缩舌上下移动，可并发感染。
治疗原则：手术切除，并切除一小段舌骨以免复发。
二、乳房疾病
（一）乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断要
1.乳房的检查方法。
（1）一般检查。视诊和扪诊。临检时应在光线明亮处，嘱患者坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察。检查双乳是否对称，有无局限性隆起或凹陷，有无皮肤异常改变，乳头是否凹陷。扪诊时应检查各个象限，挤压乳头看是否有溢液，按顺序检查各组腋窝淋巴结。
（2）特殊检查。①钼靶摄片：表现为密度增高的肿块影，边界不规则，呈毛刺状。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。②其他检查：如超声、热图像、近红外线扫描、细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片等。
2.乳房肿块鉴别诊断要点。①囊性增生症：25～40岁女性多见，周期性胀痛和肿块，一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，界限不清；②纤维腺瘤：好发于20～25岁女性，单个、无痛肿块，肿块边界清楚，活动不受限，肿瘤生长缓慢；③导管内乳头状瘤：好发于40～50岁女性，多无疼痛和其他感觉，乳头溢出血性液体，肿瘤生长缓慢；④乳腺癌：无痛性肿块，质硬，边界不清，可伴腋窝淋巴结肿大，乳头溢液，乳头和乳晕异常，炎性乳腺癌局部皮肤呈炎症样表现，皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。
（二）急性乳腺炎的病因、临床表现及防治原则
1.病因。①乳汁淤积；②细菌入侵，最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
2.临床表现。①乳腺红肿热痛；②腋窝淋巴结肿大；③脓肿可单发，也可多发；可向外溃破，也可向乳房与胸肌间的疏松组织间穿破；④全身表现发热寒战；⑤ 血WBC 及分类升高。
3.防治原则。避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁。治疗原则：清除感染、排空乳汁。
（三）乳腺囊性增生症的临床特点、诊断和处理
1.临床特点。①25～40岁女性多见；②周期性胀痛；③肿块边界不清；④可有乳头溢液。
2.诊断。根据临床表现可作出诊断，需注意同乳腺癌相鉴别，必要时结合乳腺B 超、细针穿刺病理等检查。
3.治疗。对症治疗为主，可用中药或中成药调理，怀疑恶变者，应切除肿块行病理学检查。
（四）乳腺常见良性肿瘤的临床特点、诊断要点和处理1.乳腺纤维腺瘤。
（1）临床特点。①好发于20～25岁女性；②单个、无痛肿块；③肿块边界清楚；④活动不受限；⑤ 肿瘤生长缓慢。
（2）诊断要点。根据病史、临床表现，结合乳腺B 超等可助诊。
（3）治疗原则。乳腺纤维瘤有肉瘤变可能，手术切除是唯一有效方法。
2.乳管内乳头状瘤。
（1）临床特点。①好发于40～50岁女性；②多无疼痛和其他感觉；③乳头溢出血性液体；④肿瘤生长缓慢。
（2）诊断。根据病史，结合乳腺导管造影、细胞学检查、将乳头溢液涂片等方法排除乳癌。
（3）治疗原则。手术切除为主，单发者切除病变的乳管系统。常规行病理检查，有恶变者行乳癌根治术；年龄较大，乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。
（五）乳腺癌的病因、病理、临床表现、分期诊断和综合治疗原则
1.病因。未明，可能的因素有：①遗传因素；②其他乳房疾病；③月经初潮早；④绝经迟；⑤ 第一次怀孕年龄大；⑥ 绝经后补充雌激素；⑦ 避孕药；⑧ 脂肪饮食。
2.病理。分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌等。转移途径分局部扩展、淋巴转移和血液转移。
3.临床表现。①无痛性肿块；②乳头溢液；③乳头和乳晕异常；④炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现，皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。
4.诊断。①X 线诊断：乳腺摄片是乳腺癌诊断的常用方法；②超声检查；③热图像检查、近红外线扫描、CT 检查、磁共振检查等；④实验室检查：细胞学及组织学诊断、脱落细胞学检查、细针穿刺。乳腺癌的最终诊断应该来自活组织检查。
5.分期。分期采用TNM 国际分期法，T 指原发肿瘤的大小，从小到大依次为T1、T2、T3、T4 ；N 指局部淋巴结转移的情况，可分为N0～N3；M 指远处转移的情况，M0指无远处转移，M1指有远处转移。
6.综合治疗原则。
（1）手术。适应证为0、Ⅰ、Ⅱ 和部分Ⅲ 期患者，包括：乳癌根治术、乳癌扩大根治术、乳癌改良根治术、全乳切除术、保留乳腺的乳癌切除术，以上均为根治性手术。
（2）放疗。有淋巴结转移者，对Ⅱ、Ⅲ 期配合术后治疗。
（3）化疗。为全身辅助疗法，有淋巴转移或血行转移时采用。
（4）激素治疗。三苯氧胺、来曲唑等，结合手术或放疗。
三、腹外疝
（一）疝的基本概念及临床类型
1.疝的基本概念。体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。
2.临床类型。
（1）腹外疝。腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。根据位置不同，分为腹股沟疝（斜疝和直疝），股疝，其他腹外疝如切口疝、脐疝、白线疝等。
（2）腹内疝。脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，不能为视诊所见，例如小网膜孔疝、膈疝等。
（3）其他疝。如易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝等。
（二）腹股沟区解剖
1.腹股沟管。①外口：浅环（皮下环）；②内口：深环；③前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜；④后壁：腹膜和腹横筋膜；⑤ 上壁：腹内斜肌、腹横肌弓状下缘；⑥ 下缘：腹股沟韧带和腔隙韧带。
2.直疝三角。①外侧边：腹壁下动脉；②内侧边：腹直肌外缘；③底边：腹股沟韧带，直疝在此由后向前突出。
3.股管。①上口：股环；②下口：卵圆窝；③前缘：腹股沟韧带；④后缘：耻骨梳韧带；⑤ 内缘：腔隙韧带；⑥ 外缘：股静脉。
（三）腹外疝的临床表现，诊断、鉴别诊断要点、外科治疗的基本原则和方法1.斜疝。临床表现：①儿童与青壮年多见；②经腹股沟管突出；③可进入阴囊；④疝外形为椭圆形或梨形；⑤ 回纳后按住内环，疝不再突出。诊断。根据临床表现、B 超等影像学检查可助诊断。
2.直疝。临床表现：①老年人多见；②经直疝三角突出；③不进入阴囊；④疝外形为半球形，基底部较宽；⑤ 回纳后按住内环，疝仍可突出。诊断：根据临床表现、B 超等影像学检查可助诊断。
3.股疝。临床表现：①多见于40岁以上妇女；②经股管突出；③决不进入阴囊；④疝外形为半球形，位于卵圆窝处；⑤ 回纳后按住内环，疝仍可突出。诊断：根据临床表现、B 超等影像学检查可助诊断。
4.腹外疝鉴别诊断。
5.外科治疗基本原则。
（1）非手术治疗。适用于：①小于半岁的婴幼儿；②年老体弱者；③伴严重疾病禁忌手术者。
（2）疝囊高位结扎。适用于所有腹外疝的传统手术方法，目前提倡行无张力修补术。
（3）手法复位。适用于嵌顿时间3～4 小时内，年老体弱不宜手术且嵌顿肠管无坏死者。
（4）嵌顿疝。原则上需急诊手术，以防肠管坏死并解除肠梗阻。
（5）绞窄性疝。需切除坏死肠管，一期肠吻合，一般不宜一期疝修补。
6.传统疝修补术式。
（1）加强前壁的佛格逊（Ferguson）法。在精索前将腹内斜肌下缘于联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年轻人的小型斜疝。
（2）巴西尼（Bassini）法。在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，该法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁轻中度薄弱者。
（3）Halsted 法。与Bassini 法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年轻患者，适于老年人大斜疝。
（4）麦克凡（Mc Vay）法。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。
（5）Shouldice 法。把重点放在腹横筋膜的修补上，将腹横筋膜在内外环间切开，并交叉缝合，余同Bassini 法。
四、腹部损伤
（一）腹部损伤的分类、病因、临床表现和诊治原则
1.分类。可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。
2.病因。开放性损伤多为刀刺、枪弹、弹片等所引起。闭合性损伤常为坠落、碰撞、冲击等钝性暴力所致。
3.临床表现。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内（腹膜后）大出血。
胃肠道、胆管、膀胱等空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎。
4.诊断。
（1）剖腹探查指征：①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②进行性腹部剧痛伴消化道症状者；③有腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤ 腹部出现转移性浊音者；⑥ 有便血、呕血或血尿者；⑦ 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。
（2）诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
5.治疗原则。
（1）快速补液抗休克，准备手术。
（2）选气管内插管麻醉，禁用椎管麻醉，以免血压下降。
（3）探查和处理腹腔顺序：①探查顺序：肝脾→ 膈肌→ 胃→ 十二指肠→ 空回肠→ 大肠及其系膜→ 盆腔脏器→ 胃后壁和胰腺→ 十二指肠二、三、四段；②处理顺序：出血性损伤→ 穿孔性损伤；结肠→ 空肠→ 胃。
（4）不要随便搬动患者。
（5）慎用镇痛剂。
（6）禁食。
（7）用抗生素预防或治疗腹内感染。
（8）疑有空腔脏器破裂或明显腹胀的应行胃肠减压。
