检查：①尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长，并发结石时尿内有红细胞。②膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。③尿路造影：并发结石时上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。
输尿管积水可显示扩大、迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廓不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。④B 超检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水，并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。⑤ CT 检查：上尿路梗阻时，CT 扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT 扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。⑥ 肾功能检查：梗阻早期肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验、同位素肾图及静脉尿路造影提示。同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。⑦ 尿流动力学检查。
诊断：根据临床表现和实验室检查、影像学检查可诊断。
治疗：①病因治疗；②梗阻以上行造瘘术；③肾切除术。
（一）肾积水
当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24 小时尿量时称为巨大肾积水。发作时患侧腹部有剧烈绞痛，恶心、呕吐、尿量减少；经一定的时间后，梗阻自行缓解，疼痛消失，这种情况称为间歇性肾积水，多见于肾下垂、输尿管梗阻等。
临床表现：轻度肾积水多无症状；中重度肾积水可出现腰部疼痛，有些患者以腹部肿块就诊。继发性肾积水主要表现为原发疾病的症状。双侧或孤立肾急性完全梗阻时可发生无尿，出现急性肾功能衰竭的表现。
诊断：影像学检查：①尿路平片：了解有无阳性结石等；②静脉尿路造影；③MRI 水成像检查。逆行肾盂造影是有创检查，已逐渐被MRI 水成像所替代；④B 超：对确定有无肾积水最为简便；⑤ CT ：对了解腹腔、腹膜后或盆腔病变有帮助；⑥ 内镜检查；⑦ 肾功能检查：除常规总肾功能检查外，进行放射性核素肾扫描和肾图等项检查；⑧ 实验室检查包括细菌培养和结核杆菌培养、脱落细胞学等检查。
治疗：去除病因，保留患肾。根据病因的性质不同采取相应的治疗方法。①肾造口术：若肾积水合并感染，肾功能损害较严重，应在梗阻以上部位进行引流，待感染控制，肾功能恢复后再施行去除病因的手术；②肾切除术：肾积水严重，剩余的肾实质过少，对侧肾功能正常，可切除病肾。
（二）良性前列腺增生症
病理：前列腺分为外周区、中央区和移行区三部分。增生起始于围绕尿道精阜部位的移行区。前列腺由腺体和间质组成。前列腺增生的主要病理改变为间质增生。
病因：引起排尿梗阻有三种因素：①机械性梗阻：前列腺体积增大，前列腺部尿道伸长，变窄，排尿阻力增大。②动力性梗阻：前列腺组织内，α 受体量增加，造成间质平滑肌紧张，在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大造成动力性梗阻。③继发膀胱功能障碍：为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生。膀胱逼尿肌代偿性增生过程中，有时出现急迫性尿失禁。残余尿增加，可出现充溢性尿失禁，尿液反流。梗阻、反流可引起和加重肾积水及肾功能损害。
临床表现：尿频是最常见的早期症状，排尿困难是最重要的症状。
诊断：根据典型临床表现，诊断不难。需作检查有直肠指检、B 超、尿流率检查、PSA 测定。需与膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍鉴别。
治疗：药物治疗适用于刺激期和代偿早期的前列腺增生患者。残余尿量超过60ml 时应考虑手术治疗。有尿路感染和心、肺、脑、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，尿道留置导尿管或作膀胱造口术，待全身情况改善后再行手术。手术治疗的目的是切除增生的前列腺组织，而并非整个前列腺。以往常用耻骨上经膀胱或经耻骨后等开放手术方式切除前列腺，目前开放手术方式已逐渐被经尿道前列腺切除术所替代。
五、泌尿系结石的流行病学、病因、病理生理改变、临床表现、诊断和预防、治疗方法流行病学：男女之比大约3∶ 1；家族患病率比普通人群高3倍。上尿路结石在富裕地区常见，而下尿路结石在贫穷地区居多，其中主要是小儿膀胱结石。
病因：
个体因素：（1）代谢异常。①草酸钙结石：可能系多基因遗传性疾病；②磷酸钙结石：纯磷酸钙结石比较少见；③尿酸结石：诱发尿酸结石形成的首要因素是尿pH 持续过低；④胱氨酸结石：只发生在胱氨酸尿症患者。（2）局部因素。局部因素所致的结石多属继发性。①尿路感染；②尿路梗阻；③尿路异物。
环境因素：①气候：热带和亚热带以及其他地区的夏季，发生率较高；②饮食；③药物：药物性结石非常少见。
病理生理：泌尿系结石包括上尿路结石及下尿路尿石。肾结石一般在肾内形成，输尿管结石也是在肾内形成后，随着尿液流动移至输尿管中。结石在肾内何处形成目前尚无定论，有数种理论解释。目前认为，尿路结石主要由于尿内形成异常的晶体及晶体聚集物所引起，与尿中形成结石的盐类晶体浓度的过度饱和、抑制物缺乏及促进物的增多有关，同时肾脏内管道系统黏膜的病变有利于晶体的附着而形成结石。因此，结石病是一种代谢性疾病，尿内晶体由于代谢障碍，可以造成肾功能损害。
（一）肾和输尿管结石
1.临床表现。①疼痛；②血尿：疼痛伴血尿是结石的特征性表现；③尿砂：少数患者可自行排出尿砂；④并发尿路感染。
2.诊断。
（1）病史。①肾结石：腰痛与血尿相继出现时应当首先考虑；②输尿管结石：出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时应首先考虑；③男性前尿道结石多可被触及；后尿道结石可经直肠触到。
（2）实验室检查。用来辅助诊断肾结石，了解肾功能，也是分析结石病因和评估复发风险的主要手段。包括：①尿液检查：红细胞常见；②血液检查：钙、磷、钠、钾、氯、尿酸、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、甲状旁腺激素（PTH）等；③结石分析；④24 小时尿定量分析。
（3）影像学检查。是确诊肾结石的主要手段。①B 超：是筛选性和随诊性检查手段；②泌尿系平片（KUB）；③静脉性尿路造影（IVU）：是肾结石的确诊方法；④逆行性尿路造影（RP）：RP 是对IVU 的补充性形态学检查方法；⑤ CT ：能分辨出5mm 的微小结石；⑥ 内镜检查：膀胱镜是膀胱结石最可靠的诊断方法。
3.治疗。
（1）非手术治疗。①水化疗法；②止痛；③不同成分结石的防治：主要是针对结石病因进行治疗。
（2）体外冲击波碎石。ESWL 已经成为治疗肾和输尿管结石的首选方法。最佳适应证是直径5～25mm 的结石；相对禁忌证为：结石远端尿路狭窄、妊娠、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰竭、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。
（3）经皮肾镜碎石术。优点是取净率较高，创伤性较小，用于治疗一些复杂性肾结石。
（4）输尿管镜取石术。可用作中段和下段输尿管结石治疗的第一线选择。上段输尿管结石经ESWL 治疗无效时，也应选用输尿管镜治疗。输尿管镜取石的主要并发症是感染、出血和输尿管穿孔。
（5）开放式手术。手术指征为：①结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路整形者；②经ESWL 和腔内碎石失败者；③体积过大的复杂性肾结石；④结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。常用的手术方法有：①肾盂切开取石术；②肾实质切开取石术；③肾部分切除术；④肾切除术；⑤ 输尿管切开取石术。在输尿管结石中，约有5%～ 10%是双侧性或合并对侧肾结石，治疗的原则和顺序是：①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石；②双侧均为输尿管结石时，如果肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石；如果肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时作对侧经皮肾造瘘；③双侧输尿管结石相似时，应先处理自觉症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果条件许可，亦可双侧结石同时处理。
4.预防。①大量饮水；②调节饮食；③特殊性预防。
（二）膀胱结石
临床表现：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。
诊断：①B 超；②X 线检查；③膀胱镜检查。
治疗：①经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2～3cm者；②耻骨上膀胱切开取石术。
六、泌尿、男生殖系统肿瘤的病因、病理、临床表现和诊治原则
（一）肾癌
病因：不清，吸烟可能是肾癌发生的危险因素。
病理：肾癌常为单侧。肾癌有三种基本细胞类型：透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞。单个肿瘤内可有多种细胞，透明细胞最为常见，梭形细胞较多的肿瘤恶性度高，预后差。肾癌外有假包膜，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肾癌容易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。远处转移常见部位为肺、脑、骨、肝等。
临床表现：无痛性肉眼血尿和镜下血尿最常见。“血尿、疼痛、肿块”典型“三联征”俱全者仅占10%左右，其中一半以上都有肿瘤转移。全身症状：①发热；②贫血；③红细胞增多症；④高血压：为肿瘤产生过多肾素引起，也可能是肿瘤压迫动脉造成狭窄或肿瘤内动静脉短路所引起；⑤ 肝功能异常；⑥ 高血钙：可能由肿瘤分泌甲状旁腺素样物质引起；⑦ 血沉快；⑧ 精索静脉曲张：如肾静脉内有癌栓形成时，可出现阴囊内精索静脉曲张。晚期肾癌可出现消瘦、贫血、虚弱等恶病质改变。
诊断：①B 超：最简便的方法；②X 线检查；③CT ：最可靠的影像学方法；④MRI。
治疗：手术方式为根治性肾切除术。如双侧肾癌或孤立肾肾癌可作保留肾组织的肾癌手术。免疫治疗对晚期肾癌有一定疗效。肾细胞癌对放疗不敏感，但也可作为术前和术后的辅助治疗，尤其是对骨转移可进行姑息性放疗。
（二）肾母细胞瘤
病理：可发生于肾实质的任何部位。间质组织占肿瘤的绝大部分，包括结缔组织、黏液组织、脂肪、肌肉及软骨等成分，偶见骨质。肿瘤可经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，也可经血行转移至全身各部位，而以肺转移最为常见。
临床表现：腹部肿块最常见。肿物位于上腹部季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。可有腹痛、发热、高血压和红细胞增多症等全身症状，晚期转移可引起贫血、恶病质。
诊断：B 超、X 线检查、CT 和MRI 可以确诊。
治疗：应用手术、放疗、化疗综合治疗肾母细胞瘤能取得极好的疗效。有效的化疗药物包括长春新碱、放线菌素D、阿霉素等。术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，待肿瘤缩小后再行手术。
双侧肾母细胞瘤可在化疗和放疗的基础上行单纯肿瘤剜除术或切除一侧较大的病肾。
（三）肾盂和输尿管上皮性肿瘤
病理：多为移行细胞癌，次之为鳞状细胞癌，腺癌极为罕见。移行细胞癌的组织学特点与膀胱移行细胞类似，癌细胞的分化和基底的浸润程度有很大差别，其转移可通过上皮、淋巴或血行等途径，常有早期淋巴转移。
临床表现：间歇性、无痛性肉眼血尿，偶可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。
诊断：尿细胞学检查、静脉尿路造影、膀胱镜、B 超、CT、MRI 有助于诊断。
治疗：应行根治性肾切除术或肾、全输尿管切除加输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。
对于分化良好的肿瘤和孤立肾者可行局部切除和输尿管段切除。
（四）膀胱肿瘤
病因：主要的致癌因素是芳香族的胺，而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。
病理：95%以上为上皮性肿瘤，绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%～ 3%。
TNM 分期：Tis 原位癌；Ta 无浸润的乳头状癌；T1浸润黏膜固有层；T2浸润肌层；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4 浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta 和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。淋巴转移是最主要的转移途径。
临床表现：男女发病之比为4 ∶ 1。最常见的症状为无痛性肉眼血尿。多为全程血尿，也可表现为初始或终末血尿，常间歇性发作。晚期可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、腹痛、严重贫血、消瘦等。盆腔广泛浸润时可出现腰部疼痛及下肢浮肿。
诊断：①尿液脱落细胞检查；②影像学：B 超能发现0.5cm 以上的肿瘤，CT 和MRI 多用于浸润性癌；③膀胱镜：可取活检。
