内镜检查应在患者入院后12h内尽快实施，如静脉曲张出血诊断明确，应即时给予内镜治疗。对于没有技术条件进行内镜治疗的内镜探查应该禁止。胃底静脉曲张出血患者，首选内镜下注射黏合剂如氰基丙烯酸酯闭塞血管，但组织黏合剂治疗后可发生出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。如果没有此类制剂，或操作者不熟悉这种治疗，TIPS应作为一线治疗方法。另外胃底静脉曲张出血不能控制，或药物与内镜联合治疗后仍再出血者，应考虑TIPS。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90%～99%。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月，且会明显增加肝性脑病发生的风险。
尽管有以上多种治疗措施，但仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发，对这些患者外科治疗亦是可行的抢救措施。外科治疗方式需结合患者肝功能水平。Child‐PughA级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命，但可增加肝性脑病风险；Child‐PughB、C级者多考虑实施急诊断流手术，因断流手术操作简单易行，不降低门静脉压力，可保证肝脏的门静脉血供，不易出现术后肝损及肝性脑病，但Child‐PughC级者急诊手术的死亡率较高。另外肝移植是可考虑的理想选择。
患者在入院3d后行门静脉断流加脾切术。
四、专家点评
本例患者诊断和死因明确。入院后医方予输血补液、止血、护肝等支持治疗，但没有采取降门脉压治疗措施。再次紧急出血的情况下，结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑行急诊门静脉断流加脾切除术符合医疗原则，肝功能差并非手术的绝对禁忌证。应该说手术也达到了止血目的，肝功能及多脏器功能衰竭是患者死亡的主要原因。但院方在诊疗过程中也存在明显不足，医方在降门脉压治疗方面措施不力；不能行内镜下治疗的情况下不该采用内镜探查术，有可能诱发二次大出血；对患者手术风险估计不足，没有取得家属的充分理解；今后类似患者应考虑三腔二囊管气囊压迫后，转院治疗或请上级医院内镜介入治疗。
参考文献
1.中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.中华保健医学杂志，2008，10（4）：241－248.
2.［美］萨比斯通主编.克氏外科学.第15版.王德炳译.北京：人民卫生出版社，2002.
病例3上消化道大出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？
一、病史摘要
患者，女，55岁，因“腹部不适、乏力8年，呕血2h”于××年1月19日22时入A医院。患者8年前开始渐现上腹部不适、乏力、口干，经超声、肝功能等检查诊断为“肝硬化”，曾服中药治疗，2h前呕血两次，量约250ml，混杂食物残渣，急诊入院。
入院体检：体温37℃，脉搏98次／min，呼吸26次／min，血压113／75mmHg，担架抬入病房，意识清醒，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，睑结膜苍白，巩膜无黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，肝颈静脉回流征阳性。气管左偏，右侧肋间隙增宽，右侧语颤增强，右肺叩诊呈实音，右侧肺听诊呼吸音消失，心脏听诊无殊，腹平坦，腹壁静脉不曲张，右下腹有一手术疤痕，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下4cm，移动性浊音（＋）。辅助检查：Hb94g／L，WBC4.8×109／L，中性51%，PLT82×109／L。乙肝三系：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。B超示：肝硬化，脾大，少量腹水，右胸腔大量积液。胸透示：右侧胸腔大量积液。入院诊断：肝硬化伴食道胃底静脉破裂大出血，右侧胸腔积液。
入院后有黑便，给予制酸、止血、降低门脉压力、护肝、输血及对症治疗，病情一度好转。8d后行胸腔穿刺，抽出液体1200ml。11d后患者又出现呕血、黑便，予善得定静脉滴注、去甲肾上腺素口服止血等治疗。16d后晚因患者再次呕血、解黑便，予三腔二囊管压迫止血，并告家属病危，三腔二囊管压迫止血3d后上午在放气留管观察24h未出血的情况下拔除三腔二囊管。约20min后患者再度呕血，量约600ml，立即给予输血和立止血、凝血酶原复合物等止血治疗，拟再次行三腔二囊管压迫止血，但患方拒绝…
据医方护理记录，因患者出血量较大，经患方同意，2月9日晚7时40分左右再次予三腔二囊管压迫止血。晚8时左右，患者突发心跳呼吸骤停，血压下降，经心脏胸外按压、气管插管、强心等抢救无效，于晚9时宣告死亡。死亡诊断：肝硬化伴食道胃底静脉破裂大出血致心肺功能衰竭。
二、医患双方争议意见
患方认为：由于院方在治疗过程中多次出现严重的医疗失误、过失（寒冷环境下做胸穿、插管不当损伤血管、耽误抢救时间等），治疗措施上不积极，未行胃镜诊治或手术治疗，造成患者病情急剧恶化，对患者的死亡负有责任。
医方认为：对患者的疾病诊断明确，治疗方案选择恰当，医疗护理规范，抢救及时，措施得力，无诊疗过失，因此没有责任。
三、诊疗过程分析
1.诊断分析
本例患者属于上消化道大出血。肝硬化患者上消化道出血，可能的病因有：食管胃底静脉破裂出血、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、门脉高压性胃病等。食管胃底静脉破裂出血是最凶险的原因，本例患者食管胃静脉曲张出血可能性大。内镜检查在有条件医院尽量在患者入院后12h内尽快实施，明确出血原因。
2.食管胃静脉曲张出血（EGVB）的诊治规范
约1／3的食管静脉曲张或胃底静脉曲张合并出血，年出血率10%～30%，急性出血住院死亡率30%～50%。不同国家对于EGVB的处理推荐了不同的流程。主要诊治指南包括英国、中国和美国的推荐治疗指南。
（1）中国食管胃静脉曲张出血的诊治建议（2008），见附图。
（2）美国消化内镜学会ASGE指南（2007）：对于肝硬化病人急性消化道出血的处置包括：①快速输血补液，维持Hb在80g／L（B级证据）；②预防性使用抗生素（＜7d，A级证据）；③生长抑素或垂体后叶素，持续使用至诊断明确后的3～5d（A级证据）；④出血12h内进行胃镜检查明确诊断，进行曲张静脉的套扎或硬化剂注射治疗（A级证据）；⑤药物和胃镜下治疗均无法控制的曲张静脉出血，可行TIPS手术（C级证据）；⑥三腔二囊管可作为临时处置措施，使用不超过24h（B级证据）。
食管胃底静脉曲张手术治疗指征包括：年轻，初次出血；食管静脉曲张程度重，部位广泛；伴胃底静脉曲张；伴明显脾大和脾亢；多次内镜治疗仍有活动性出血；Child A或B级。
在有条件医院尽量、尽快实施内镜检查，如存在血流动力学不稳定，附图中国食管胃静脉曲张出血的诊治建议在积极药物、支持治疗后应早期行内镜检查明确病情，如静脉曲张出血诊断明确，有条件者首选内镜治疗，可考虑三腔二囊管的过渡治疗。对有手术指征者可考虑手术治疗。
本例患者入院后予药物和对症治疗，病情相对稳定，期间未予以内镜明确病情或选择手术治疗。16d后大出血，予以三腔二囊管治疗，拔除三腔二囊管后出血，再次给予三腔二囊管压迫。
3.三腔二囊管的规范使用问题
三腔二囊管压迫是一种对无法控制大出血患者的姑息疗法，以等待TIPS和内镜／手术进一步治疗。它可使出血得到暂时控制，但出血复发率高，且有一定的并发症，包括食管坏死和穿孔、气管阻塞等，严重者可致死亡。三腔二囊管使用过程要求规范，患者最好侧卧，告知患者操作风险，以及对气囊压力、重物牵引重力等的规范使用。三腔二囊管压迫宜作为姑息的过渡治疗，一般使用12h后应放气囊，一次使用不超过24h，给予长时间的气囊压迫，有可能加重黏膜损伤引起出血。本例患者采用三腔管压迫有效，但无法撤管。
四、专家点评
患者乙型肝炎肝硬化失代偿期、食道胃底静脉曲张破裂大出血临床诊断应该是正确的。入院后医方按门脉高压曲张静脉破裂出血实施的治疗原则和措施基本得当，符合国内规范。唯欠积极的是，应早期行内镜检查，在明确出血病因后给予相应治疗（含内镜）。另外，在三腔二囊管无法撤离时必须考虑同时内镜介入治疗或手术治疗。只有积极采取了措施，虽然疾病凶险、高死亡率存在不可挽回，也就尽到了医责，才可以问心无愧。
参考文献
1.中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.中华保健医学杂志，2008，10（4）：241－248.
病例4贲门溃疡术后输入袢梗阻
一、病史摘要
患者，男，75岁。因“上腹部胀痛1周，进食后加剧1h”，于××年5月23日至A医院门诊就诊，当日胃镜检查示：贲门癌？反流性食管炎。第二天入住医院。5月30日A医院标本病理检查报告为：贲门黏膜慢性炎（活动性）伴糜烂及坏死（符合慢性溃疡）。
根据住院病历记载，入院查体：神清，精神可，心肺无明显异常，腹平软，中上腹部压痛（＋），无反跳痛，肝脾肋下未及，无肠型蠕动波，移动性浊音，双肾区无叩击痛。初步诊断：贲门癌？5月25日腹部CT提示：肝门区及后腹膜无肿大淋巴结，腹部CT扫描未见异常。6月1日拟“贲门部溃疡，不能排除癌变可能”，在全麻下行剖腹探查术（5月31日麻醉会诊意见以及6月1日麻醉记录记载，临床诊断：贲门癌；拟施手术：贲门癌根治术）。根据病历记录，术中未触及贲门部肿块，打开胃壁见贲门部溃疡约2.5cm大小，不支持胃癌，予胃大部分切除术，毕氏Ⅱ式吻合，旷置溃疡。
术后诊断：贲门部溃疡。予抗炎等对症治疗。6月6日肛门排气。6月7日患者诉进食后腹胀，解少许大便，较硬。6月13日凌晨2时许出现恶心呕吐，吐出胃内容物及胆汁样物约100ml，无腹痛、腹胀，考虑吻合口不全性梗阻。予禁食、营养支持等对症治疗。
6月14日患者转B医院进行治疗。经泛影葡胺造影后，考虑“输入袢梗阻”，于6月28日行“剖腹探查术＋输入输出袢侧侧吻合术”，术后予以抗炎及对症支持治疗。7月10日因切口裂开而行切口清创交锁缝合术。
7月25日病情缓解出院，但仍诉进食后腹胀、恶心呕吐，当日拟“胃大部切除术后输入袢梗阻，输入输出袢吻合术后28d”再次收住医院。查体：腹平软，腹正中见手术切口，线未拆，切口下方有渗液，凡士林引流，左侧腹部见空肠造瘘管一根，腹部无压痛，移动性浊音。给予对症支持治疗，切口换药。8月19日患者出院。出院情况：饮食已恢复，两便无殊，切口已愈合，空肠造瘘管已拔除，造瘘口愈合良好，腹平软，无压痛。
二、医患双方争议意见
患方认为：医方在没有确诊患者是否患贲门癌、又没有告知患者病情的真实情况和可供选择的治疗方法的情况下，对患者施行“手术探查”的治疗方法；当排除贲门癌确诊为慢性溃疡时，仍将患者胃切除3／4；术后出现不全肠梗阻，导致患者进行两次和三次手术，增加患者病痛和经济负担。
医方认为：贲门溃疡诊断明确，术前不能排除恶变，有手术适应证；根据术中探查情况及术前胃镜、病理检查结果，医方手术方式选择正确；术后不全性肠梗阻是一种可以预见但无法完全防范的手术并发症，医方处理积极，转上级医院治疗及时，未留下明显后遗症。
三、诊疗过程分析
1.贲门溃疡的鉴别诊断和手术指征
贲门溃疡指位于或骑跨于贲门齿状线上2cm、下4cm区域的溃疡，属于高位胃溃疡的一种。由于老年人胃体窦黏膜交界线上移，所以贲门溃疡的发病率随着年龄增长而增加。
贲门溃疡特点是：多发生在年龄大的患者；患者出现消化性溃疡症状，胸骨后不适疼痛，进食梗阻；巨型溃疡多，易向深部穿透，常伴发溃疡出血、穿孔；贲门底部检查应旋转内镜，仔细检查才能发现，容易漏诊。据报道该部位溃疡恶性比例高，所以临床上一旦发现贲门溃疡后，需要鉴别良性和恶性溃疡。
贲门良性溃疡间接依据有：溃疡＜2cm，规则，合并反流性食管炎；合并多处溃疡（与高胃酸状态相关）。有研究发现52.1%的贲门良性溃疡合并幽门十二指肠溃疡、贲门结核溃疡及伴随腹腔多发淋巴结钙化；贲门间质瘤也可伴溃疡（通常需要超声胃镜检查辅助诊断）。
但在胃镜直视下，仅通过溃疡形态和大小难以区分良性或恶性。即使活检病理未发现癌组织，也不能确诊良性。对于活检阴性的贲门溃疡，应在内科治疗的同时，定期行胃镜追踪观察。出现下列情况可考虑手术：溃疡不能治愈；溃疡反复发作或伴出血、穿孔；高度怀疑是恶性溃疡。
本例患者，胃镜发现贲门溃疡伴食管炎，活检未找到癌细胞且符合良性溃疡，腹部CT也没有发现异常。
