从实例谈临床如何抓主症
从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说要“随证施治”，但在临床上并不易做到。首先是因为受现在中医的成长环境影响，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药的中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着中医，开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易！
在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？
我们在教材中学习的证的概念并不完全正确！在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等。
中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从20世纪50年代开始发生的证的概念的变化，50～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望能够为中西医找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以冀将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”！学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治只能以西医的病为前提”的先入为主的思想。
有人会问，你说了半天，那到底什么才是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第8讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司或表里不和等。
高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也就是说很会把握患者内稳态失衡的信息！做到“随证施治”，即根据不同阶段患者内稳态失衡的状态，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果！下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该患者的治疗过程中“随证施治”的了解，对中医这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
一、久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效这是一个女性患者，43岁，2006年12月21日来我科住院的，此前在某三甲医院诊治1个多月，也就是说在11月20日左右发病，起病的症状是腹痛、腹泻、黏液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。
其表姐系我院医生，建议到我们中医院来中西医结合治疗，这患者就是这样来我们科住院的。
进来的时候，她腹痛、胃痛，泻血水样大便，日10余次，但无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说病了1个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础上给予加替沙星抗菌，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
22日遂改用庆大霉素、头孢吡胺静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识地安排了该患者作为一对师徒的诊治对象，目的是什么？我想看看名家们是怎么辨证用方的！想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵。
当时，有一位我非常尊重的中西医结合名家作为监考官也到了我们科，她对消化系统疾病的中西医治疗非常有经验，于是我就请她也看看这位患者！
于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、内服治疗。
开出方如下。
内服方：
党参15g，怀山药15g，当归10g，黄精20g，槐花15g，地榆20g，葛根20g，地锦草30g，白及15g，三七粉6g，甘草10g。7剂。
灌肠方：
红藤20g，地锦草50g，槐花15g，三七6g，白及15g，地榆20g，青黛6g。7剂。浓煎取汁150ml，每晚保留灌肠1小时。
大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚、湿热内蕴证，所以方用党参、怀山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血，三七粉化瘀，此3味共同使用以促进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医结合名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分歧主要在证的断定上，后面我会慢慢地分析。
24日我再查看患者，病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静脉滴注复方氨基酸，抗生素全部停用。
为什么要停？患者多类抗生素用了1个多月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：“老师，这行吗？”我说：“为什么不行，我们用中药啊。”
29日那位教授开的药方用完，管床医师再请我看患者，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
党参15g，炙黄芪30g，白术20g，茯苓15g，白扁豆10g，陈皮10g，炒谷麦芽各10g，煅瓦楞15g，生地黄10g，赤石脂（包先煎）15g，炙甘草10g。3剂。
方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、茯苓、白扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地黄养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和茯苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
同时予以洛赛克20mg，每日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问我为什么要用这2种药，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。
告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，我的感觉是现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
服方3剂后，患者腹泻明显减少，每日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，她的精神就上来了，患者有了信心，这对临床医师来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效！
效不更方，原方再进3剂。
