古代的消渴，实际上是病、症不分的；由于技术水平所限，古人对消渴的认识只能停留在症状层次上；常以典型的“三多一少”或仅以口烦渴或以尿甜作为诊断。
可是“三多一少”或口烦渴可以是糖尿病、甲亢、精神性烦渴等疾病的阶段性表现；尿甜也只能说明尿糖增高，也可以见于很多疾病。现代医学的糖尿病则是以客观的实验室指标来判定的，是指慢性血糖水平增高的代谢性疾病。前者言症状，后者言生化指标；这就注定了两者是两个不同的但有交集的集合。所以，消渴与糖尿病不能等同。若是仅用古代消渴的相关理论来理解、诊治糖尿病是不严谨的。为方便起见，本篇用“消渴病”指代糖尿病（仅有相关症状而血糖正常者称为“消渴症”），并借用古代消渴的相关理论来探求消渴病的病因、病机及治疗。
中医学脏象理论是通过观察外在征象来研究内脏的活动规律，从而认识内脏的实质，即所谓“视其外应，以知其内脏”（《灵枢·本藏》）。只因如此，中医的脏象理论的建立与解剖学有一定的相关性，同时也有很大的不确定性，甚至完全错位。比如有学者认为与中医脾相关的西医组织器官主要是消化系统，尤其是肝和胰。另外，也与大脑皮质、肾上腺皮质、甲状腺、甲状旁腺、垂体前叶、免疫器官密切相关。现代医学认为消渴病的病位在胰。而胰在中医学中属于脾系统，《医学衷中参西录》中将其称为“脾之副脏”。所以，在中医学中，本病当定在脾脏（或脾系统）。
消渴病的病因主要有：①先天禀赋不足；②饮食失宜：饮食过饱、过食肥甘、饮食过少；③外感邪气。
其核心病机是脾精亏乏或脾精败坏、流溢血脉。脾精败坏、流溢血脉，下输于肾，出于膀胱，脾味外现，故见尿甜。脾失运化，不能为胃行津液，则水液下流入肾中，故见多尿。尿多津亏，继而口渴。①若脾阴精亏乏（败坏之精，已属邪气，不属生理之精的范畴；故此种情况仍为脾精亏乏，下同），不能输精于胃，胃不得濡养而胃火旺（此即“脾移热于胃”），故现胃口大开，善食易饥。一方面，脾阴精亏，肌肉失养；另一面，胃火流经，消灼肌肉；故患者日渐消瘦、乏力。胃火旺，阴津亏，又加重了口渴症状。②若脾阳精亏乏，则精不化气生阳，继而脾气不升，失其健运，故可见乏力、头眩、体肥、肢倦、胸满、脘痞、便溏、多痰、脉濡、苔腻等表现。至于传变，可由中焦传及上焦心，也可传至下焦肾，正如张锡纯所言：“消渴一症，皆起于中焦而及于上下。”心为太阳，色赤属火，故中焦胃火常传至心，致心火旺；表现为：口烦渴欲饮而心烦，常伴肝火而易怒；古谓之“消渴”（狭义），正如《三因极一病证方论》所言：“消渴属心，故烦心，致心火散漫，渴而引饮。”肾主藏精，故中焦脾精亏损过度必累及肾；表现有：多尿、阳痿、早泄等；古谓之“消肾”，正如《三因极一病证方论》所言：“唇口干焦，精溢自泻，不饮而利。”病在中焦脾胃，古谓之“消中”，“消中”又有二，一为寒中，一为热中。寒中由脾阳精亏损而致，《三因极一病证方论》谓：“寒中，阴胜阳郁。”热中由脾阴精亏损而致，《三因极一病证方论》谓：“经云：脉洪大、阴不足，阳有余，则为热中。”所以，用三焦辨证，消渴病可分为消渴、消中、消肾。在上治心，中治脾，下治肾；然中焦脾为之本。
【病例1】
孙某，女，62岁。患有糖尿病史2年，近日心悸头晕乏力，血压90／60mmHg。
舌暗红，有瘀斑苔薄白，脉弱。辨证：气虚精亏血瘀。治则：补气、填精、活血。
处方：黄芪50g，人参10g，黄精20g，白术20g，当归15g，陈皮10g，升麻5g，柴胡5g，甘草10g，7剂，水煎服。
二诊：症轻。处方：上方加葛根15g土鳖虫10g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者头晕、乏力、脉弱都是中焦脾气亏虚所致，心悸为气虚不能生血养心而致，舌有瘀斑为血瘀之象。故以补中益气汤为主方。黄芪味甘色黄，入脾经而大补脾气，并用人参、白术、甘草补气健脾，以助黄芪。气虚日久，必致血虚，故用当归补血和血脉。陈皮斡旋中焦气机，并使诸药补而不滞。略加升麻、柴胡升阳举陷，以和中焦“脾主升清”之性。再加黄精入脾填精。二诊时，诸症好转，再加葛根升脾阳，土鳖虫活络化瘀滞。
本患者属中气大亏，脾气下陷。若中气亏虚不重，仅仅是中气虚，脾不运，当用钱氏七味白术散：人参、白术、木香、白茯苓、甘草、藿香（各五分）、葛根（一钱）。原方治中气亏损，津液短少，口舌干渴，或口舌生疮，不喜饮冷，或吐泻后口干等。
【病例2】
孙某，男，75岁。血糖9．84mmol／L，尿糖（＋＋＋＋），口干甚，胃中嘈杂感，尿多。震颤麻痹20多年，血压正常。舌红苔薄黄，脉弦。
辨证：中焦阴伤精损，渐及下焦。
治则：滋阴、泻火、填精。
处方：菟丝子30g，女贞子30g，黄精50g，玉竹20g，石斛30g，乌梅20g，红花5g，土鳖虫15g，焦山楂30g，党参30g，金樱子25g，黄连5g，白术30g，麦冬30g，7剂，水煎服。
二诊：血糖7．5mmol／L舌暗红苔白，脉弦滑，症状减轻。上方去党参，7剂，水煎服。
【按语】
本患者胃中嘈杂，口干甚，舌红苔薄黄为胃阴伤之证。病程多年，尿多较重，有精损渐及下焦肾脏之势。方用玉竹、石斛、麦冬滋阴气，黄精填脾精。乌梅益阴敛精气，党参补脾气，白术运脾气。舌红苔薄黄为虚火成实之象，故少加黄连泻实火。菟丝子、女贞子性味平和，填肾精。金樱子味酸涩，有固精缩尿之效。消渴病必有络瘀，故再加红花、土鳖虫、焦山楂入络脉而化瘀浊。二诊时，脉弦滑，为气血实之象，故去党参。
【病例3】
王某，男，38岁。患糖尿病1年，用胰岛素治疗，现口渴，乏力，畏寒，手足凉。
舌红苔薄黄，脉细。
辨证：脾阳伤精损。治则：补气通阳填精。
处方：土鳖虫15g，红花5g，乌梅20g，黄芪50g，生牡蛎50g，桂枝10g，山茱萸20g，山药30g，天花粉25g，黄连5g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者畏寒、手足冷、乏力、脉细属阳伤气亏之证，舌红苔薄黄为阳郁化火之象。方用黄芪补气，桂枝通阳，山药平补脾脏气阴，山茱萸填精气，乌梅敛精气。阳虚阳郁，久久必化热生火，故用天花粉散热结止口渴，并用黄连泻胃火。
此患者虽为阳虚阳郁，但湿气不重，故用山茱萸、山药、乌梅填精敛精之品。若为中阳虚滞，生湿化热，则当用李杲的升阳益胃汤加葛根、天花粉。
古人在论及阳虚消渴时，仅仅认为在于“真火不足”“釜底无薪”，治疗需“温补肾气”，如张介宾在《景岳全书》中说：“阳虚之消，谓宜补火，则人必不信，不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁木得雨，生离归巅，此无他，皆阳气之使然”“若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归丸、右归饮、八味地黄丸之类主之。”但实际上，不光有肾阳不足之消渴，脾肾阳亏而致的消渴更常见。
上3例，分别以中焦气伤、阴伤、阳伤为主要病机。消渴病本为精分病，但在临床表现上又可以气分、阴分、阳分为主要病理层次。所以精损不一定单一填精治精分。
【病例4】
孙某，男，46岁。动则汗出，盗汗，体力可年余。口渴，易饥。患有糖尿病史4年，现空腹血糖8．7mmol／L。舌暗红苔薄白，脉弦滑。
辨证：中焦精份，气阴两亏。治则：补气滋阴填精。
处方：黄精50g，太子参30g，生牡蛎100g，土鳖虫15g，生地黄15g，乌梅20g，山茱萸30g，稻根30g，五味子5g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者病在中焦，气阴精俱损。方用太子参补气益阴生津，生地黄滋阴泻浮火生津，生牡蛎和阴气敛汗，黄精、山茱萸填脾精，乌梅入太阴脾敛精气止消渴，五味子涩精气善止汗，稻根敛汗，且有益阴之功。
【病例5】
刘某，女，48岁。空腹血糖7．8mmol／L，餐后10mmol／L左右，恶风寒，左半身时痛，项不利，眠佳，汗略多。舌暗红苔白，脉弦。
辨证：脾精不足，经络不利。治则：补气填精，通利经络。
处方：黄芪50g，桂枝10g，白芍20g，女贞子30g，菟丝子30g，黄精30g，乌梅20g，苍术15g，葛根20g，徐长卿30g，土鳖虫15g，7剂，水煎服。
二诊：空腹血糖6．5mmol／L。处方：上方加知母15g，7剂，水煎服。
【按语】
此例与上例有所不同，属气、阴、阳、精俱不足。故用黄芪建中汤为基础，加黄精、菟丝子、女贞子填精气，苍术运脾气兼能宣表，葛根升脾气，乌梅敛脾精。因患者左半身时痛，项不利，为经脉不畅之证，故用徐长卿通经络，用葛根解肌而止项强。二诊时，再加知母润燥生津，以调和黄芪、桂枝、苍术之温。
【病例6】
郭某，女，64岁。糖尿病，道外四院住院，现乏力、背痛，口渴，易饥。血糖8．7mmol／L。既往有高血压、冠心病史。舌红苔白，脉弦数。（应用胰岛素、珍菊降压片）辨证：阳明经热。
治则：清热生津止渴。
处方：生石膏10g，天花粉30g，知母20g，太子参30g，续断30g，桑寄生30g，臭梧桐30g，土鳖虫10g，红花5g，地龙15g，葛根25g，7剂，水煎服。
二诊：血糖7．1mmol／L，胸闷。舌红苔少，脉弦细。处方：上方加瓜蒌15g，黄芪50g，7剂，水煎服。
【按语】
此属精阴亏乏，胃不得滋，化热生火之证。脉弦数，口渴，易饥，一派阳明热象。故用生石膏、知母走阳明胃而清热生津，用天花粉散结气、生津液、止口渴。用太子参补气益阴，葛根升清阳止渴，用土鳖虫、红花入脏活络化瘀。患者背痛是属劳损而致，故加用续断、桑寄生强筋骨。本患者又合伴风眩，故用臭梧桐降肝之经络中气，用地龙通经降肝气。二诊时，胸闷、气短，故加瓜蒌宽胸散结气，加黄芪补宗气。
本患者舌红苔白，是热未化火之舌象，但患者易饥、多食，亦由胃火而致，故少加黄连亦可。
【病例7】
于某，女，67岁。易饥，口渴，乏力。患有糖尿病史1年，服降糖药（药品不明），效果不明显，血糖10．35mmol／L。舌淡苔略黄而干，脉沉。
辨证：胃热化火，耗阴伤气。
治则：清热泻火，滋阴益气。
处方：黄精30g，沙参30g，生石膏10g，黄连10g，土鳖虫15g，红花5g，生山楂30g，黄芪100g，丹参15g，天花粉15g，7剂，水煎服。
二诊：症状减轻，但血糖未降。舌淡红苔厚。处方：上方加苍术20g，14剂，水煎服。
【按语】
本患者亦是阳明胃热较重，但已明显生火，故用生石膏、天花粉清热，黄连泻胃火，用黄精、沙参滋阴填精，用黄芪大补脾气，并用土鳖虫、红花、焦山楂入络化瘀。丹参色红味微苦微甘，入血分，走经活血，又降血中之气火。二诊时，苔仍厚，故加苍术健脾祛湿。
火与元气不两立，故方用黄连泻火，黄芪补气，使火降气生，并不矛盾。若是火（热）象重，而无气伤之证，或气伤不重，则不宜白参、黄芪等补气药，单清热泻火即可。
以上各例，是病在中焦而不传者。大抵有脾阴精亏乏，而移热于胃者，谓之热中。有脾阳精亏乏，脾失运而胃失纳者，谓之寒中。细而论之，则必须详辨气分、阴分、阳分、血分、精分各占几成，用药方可有序有效。
此外，中消还常见以湿浊、痰湿为主的情况，患者多体肥、神倦，用药当以祛湿、消痰、理中气为主，方取二陈汤、温胆汤、涤痰汤等。因此种病人常痰瘀互结，故血分用药常选皂角刺、生山楂、僵蚕等。皂角刺，辛、微温、微咸，锐利而善开泄，能直达病所，散痰瘀之结，且有解毒之功。山楂性平和不伤正，善消油垢之积，又能入血消血积。僵蚕，微咸、微辛，善入血化风气，散痰结，使痰瘀不能相结。
【病例8】
牛某，男，73岁。现心烦，口渴。“高血压史”“糖尿病史”，口服诺和龙，尿蛋白（＋～＋＋）。舌红苔黄，脉弦滑数。
辨证：心火旺，阴精伤。
治则：清心泻火，益阴填精。
处方：麦冬20g，玄参20g，生地黄20g，天花粉30g，黄连10g，乌梅15g，土鳖虫10g，生牡蛎50g，7剂，水煎服。
二诊：诸症好转。处方：上方加黄精40g，7剂，水煎服。
【按语】
此例属胃火上传于心，导致心火旺，阴精亏。患者口大渴，心烦，舌红苔黄，脉弦滑数，是一派心火之象。故方用黄连苦寒泻心火除烦，天花粉散热结而止渴，用麦冬、生地黄、玄参滋阴清热除烦。并用土鳖虫入血分化瘀，乌梅敛精益阴气，善入太阴。生牡蛎和阴气，潜火下行，亦可用珍珠母代之，又有清心安神之效。
