【临床表现】
1.症状和体征
（1）轻型：以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。
（2）重型：以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1／2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
2.辅助检查
（1）B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。
（2）化验检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作血尿素氮、尿酸及二氧化碳结合力等检查。
重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验（如FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。
全血凝块观察及溶解试验：取2～5ml血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6mIn内不凝固，或凝固不稳定于1H内又溶化，提示血凝异常。若血液在6mIn凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5G／L以上；血液凝固时间超过6mIn，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1～1.5G／L；血液超过30mIn仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1G／L。
【鉴别诊断】
妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。
1.前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。
2.先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）纠正休克。
（2）及时终止妊娠。
（3）防止产后出血。
2.药物治疗原则 针对并发症的处理，如抗凝、补充凝血因子、抗纤溶、抗休克等。
3.手术治疗
（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩。
（2）剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。
处方
（1）输新鲜血：大量出血可导致血容量不足和凝血因子丧失，及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4H，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液。
（2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白＜2G／L，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3G，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6G纤维蛋白原即可收到较好效果。每4G纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1G／L。
（3）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3G，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。
（4）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。
（5）抗纤溶药：当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶治疗。6－氨基己酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6－氨基己酸4～6G、止血环酸0.25～0.5G或对羧基苄胺0.1～0.2G溶于5％葡萄糖液100ml内静脉滴注。
（6）预防肾衰竭：在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或无尿时，应考虑有肾衰竭的可能，可用20％甘露醇250ml快速静脉滴注，或呋塞米40mG静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2D恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。
【注意事项】
1.加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。
2.已发生凝血障碍而有活动性出血的患者，不用肝素，否则反而加重出血。
多胎妊娠
【概述】
一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多，围生儿病死率、新生儿病死率高，故属高危妊娠。为改善妊娠结局，除早期确诊外，应加强孕期保健并重视分娩期处理。
【临床表现】
1.症状和体征
多胎妊娠时，早孕反应较重，持续时间较长。孕10周以后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速。孕晚期，由于过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；由于过度增大的子宫压迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。此外，多胎妊娠期间并发症多，包括一般的与特殊的并发症。
2.辅助检查
（1）B型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用B型超声显像仪经腹检查，早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。
至孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长，诊断正确率可达100％。
（2）多普勒超声检查：孕12周后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。
（3）血清甲胎蛋白测定：亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3％血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8％；四胎及四胎以上，则达80.0％。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。
B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，可依次采取下列步骤：①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分膈膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。
妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差＞5mm或头围差＞5％、腹围差＞20mm；②羊水量有显著差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合征的诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）孕期保健：左侧卧位，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需脂肪酸的摄入为原则。
（2）加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症。
（3）系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。
2.药物治疗原则
（1）适当补充铁剂及叶酸。
（2）妊娠中晚期适当应用抑制宫缩药物，预防早产。
（3）产时、产后预防出血。
3.手术治疗
（1）减胎术。
（2）剖宫产术。
处方
（1）预防妊娠期高血压疾病的发生：孕24周后每天口服复方阿司匹林50mG或熟大黄。
（2）预防早产的药物
①孕16～20周后，乙酸羟孕酮250mG肌注，每周1次；②孕26周后，地塞米松10mG每周连续静脉注射3D，直至34周。
（3）预防子宫出血
①缩宫素10U静推或子宫肌注；
②麦角新碱0.2mG或PGF2α1mG子宫肌注。
（4）双胎之一宫内死亡的处理
①在这过程中，一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0G／L（200mG／Dl）或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。
②如果胎龄＜34周，为提高胎儿成活率，可考虑应用低分子肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，妨碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏，一般可用低分子肝素钙（速碧林）0.4～0.6ml皮下注射，每日1～2次。由于分子较大，肝素不能通过胎盘，故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。
（5）双胎输血综合征：供血儿重度贫血，受血儿血细胞比容＞0.75时，即可交换输血。根据血细胞比容决定输血量。受血儿换血，10～15ml／KG，输入血浆或5％葡萄糖液以降低血液黏稠度而改善微循环。供血儿红蛋白＜130G／L，即应输血。
【注意事项】
1.高血压患者禁用麦角新碱。
2.铁剂补充应从30mG加至60～100mG，叶酸自每日400μG增至1mG，以防止贫血。
羊水过多
【概述】
正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（PolYHYDRamnIoS）。
最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢，在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。羊水过多的发生率，文献报道为0.5％～1％，妊娠合并糖尿病者，其发生率可达20％。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。
【临床表现】
1.症状和体征
通常羊水量超过3000ml时才出现症状。
（1）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部水肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。
（2）慢性羊水过多：约占98％而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。
