一、黄体破裂
【概述】
黄体破裂是妇科常见的急腹症之一，女性一生中多数有此经历，但多数因为出血自行停止而未就医或者只在门诊进行短时间观察，还有些患者只在内科门诊进行简单诊治，由于病情轻、自然缓解并未诊断。各种文献、教材对黄体破裂的认识不足，其实黄体破裂也有很多种类型，特别是腹腔镜普及后，可以对黄体破裂的病灶进行更全面的观察。根据黄体的形态，黄体破裂可以分为黄体血肿或者血体破裂、黄体囊肿破裂伴黄体囊肿表面血管撕裂及黄体表面血管破裂等几种类型。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：对于月经周期28D的患者，通常发生在月经周期的第19±3天，即排卵后和黄体期；患者有黄体破裂的历史；患者有原发性凝血功能障碍或血液系统疾病，包括再障、血小板减少、凝血因子缺乏；长期使用抗凝药物的患者，常见心脏瓣膜置换手术后。
凝血功能正常者往往是性生活后渐进性加重下腹痛和全腹痛；凝血功能异常者可以有，也可以没有性生活的诱因。
（2）体征：①血压下降、脉搏细数、皮肤黏膜苍白和皮肤湿冷等休克表现。腹膨隆，腹部压痛、反跳痛和紧张，移动性浊音阳性。②妇科检查：阴道内多无出血，子宫颈举痛，后穹隆饱满，下腹压痛。
2.辅助检查
（1）血常规：可以表现不同程度的血血红蛋白下降的贫血的表现。
（2）HCG检查：尿妊娠试验阴性或血β－HCG正常。
（3）腹腔穿刺后穹隆穿刺：抽出不凝血。
（4）B超：阴道B超或经腹B超，宫腔内无妊娠征象，盆腹腔内多少不等的游离液体。
【鉴别诊断】
1.异位妊娠：有典型的停经、腹痛和阴道出血临床表现，尿妊娠试验阳性或者血β－HCG异常结果。
2.不全流产：不全流产患者往往也有停经、腹痛和阴道出血的临床表现；B超发现宫内妊娠组织对鉴别诊断非常重要，盆腔内仅有少量积液或无腹腔积液。
3.卵巢巧克力囊肿破裂：卵巢巧克力囊肿通常发生于月经期或者月经后，突然下腹痛，伴发热和白细胞升高，但患者尿妊娠试验阴性或者血β－HCG值正常范围。
4.其他疾病：需要与输卵管炎、卵巢肿瘤扭转、急性阑尾炎以及输尿管结石等疾病进行鉴别。
【治疗原则】
非手术治疗：生命体征稳定，腹腔内出血不多，无活动性内出血者，可以采用非手术治疗措施。非手术治疗主要是严密观察，可以给予适量补血药物和止血药物，抗生素可以不使用，只要无活动性出血，几百毫升的腹腔内出血几天至1周内会吸收。卵巢周围的血块往往吸收慢，需要注意随诊。
手术治疗：手术治疗的目的在于清除盆腹腔内积血和血块，发现出血点并充分止血，必要时彻底切除黄体。过去黄体破裂的手术方式基本上是彻底清除黄体，随着腹腔镜的普及，腹腔镜下对黄体破裂的认识越来越全面，黄体破裂的术式也越来越多样化。
如果为黄体血肿破裂，需要彻底清除黄体和血体组织，对剩余卵巢进行成形手术。
黄体囊肿破裂伴黄体表面血管撕裂，如果仅仅为破裂口边缘新生的小动脉撕裂，可以仅进行黄体囊肿开窗术并注意电凝黄体表面的新生血管；黄体囊肿开窗后如黄体组织呈明黄色，组织新鲜、致密，无活动性出血，可以不予处理。
黄体囊肿或者黄体表面血管破裂，黄体囊肿或黄体是完好的（黄体囊肿张力好，囊肿壁完整，囊内液清亮），仅在其表面可见一纡曲的动脉发生破裂，术中可见与脉搏一致的活动性“喷血”，这样的患者可以只进行局部手术。如为黄体囊肿表面血管撕裂，可以只进行黄体囊肿表面血管电凝或黄体囊肿开窗术，不需要清除其下的黄体组织；如为黄体表面小动脉撕裂，可以只进行黄体表面小动脉电凝。
特殊人群：对于原发和继发凝血功能障碍者，特别是反复出现黄体破裂，如果患者年轻，可以采用非手术治疗；非手术治疗成功后长期应用口服避孕药物；如果超过40岁，可以进行双侧附件切除。
处方
（生育年龄女性，无生育要求，无药物禁忌都可以使用）
（1）处方1：地索高诺酮／乙炔雌二醇（妈富隆） 月经第5天开始，1片，每日1次，共21D，间隔7D，继续服用。
（2）处方2：环丙孕酮／乙炔雌二醇（达英－35） 月经第5天开始，1片，每日1次，共21D，间隔7D，继续服用。
【注意事项】
1.预防黄体破裂最好的方法是长期使用口服避孕药物。
2.黄体破裂的诊断和处理的关键是及时诊断，而及时诊断的关键是医生对该病的认识和采集病历过程中对月经周期、性生活史和凝血功能障碍历史的采集。
3.黄体破裂需要注意破裂类型，根据不同类型选择不同的处理方式，总的原则是尽可能保护卵巢功能。黄体周围卵巢组织充血、水肿明显，组织糟脆，如进行黄体组织清除，手术中止血困难，包括缝合止血都困难，结果会造成不同程度的卵巢损伤，所以手术中尽可能不要进行黄体组织清除，恰当地开展和使用黄体囊肿开窗术和血管电凝更有效。
二、黄体囊肿扭转
【概述】
卵巢黄体囊肿非常常见，多数3～6Cm，经过短期观察，可以逐渐消失，少数可以增长到10Cm以上，特别在妊娠期。和卵巢其他肿瘤一样，黄体囊肿也可以发生扭转，严重者造成附件坏死，是年轻女性和妊娠期女性常见急腹症。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：月经后半期、月经期或早期妊娠，突发程度不同的单侧下腹痛或腰部牵扯痛；患者表情痛苦，被动体位。体温正常或低热、血压、心率无异常。
（2）体征
①腹部检查：可能无明显阳性体征；疼痛严重者，可以伴有固定体位，下腹定点压痛、反跳痛，可以触及包块。
②妇科检查：阴道、宫颈和子宫无异常，子宫旁或骨盆入口以上大小不等的触痛、囊性包块，活动。
2.辅助检查
（1）血常规和凝血功能：白细胞可以正常或轻度升高，D－二聚体（D－DImER）可以升高。
（2）B超：子宫无异常；单侧附件区或下腹部大小不等的囊性包块。
【鉴别诊断】
1.异位妊娠 根据典型的停经、腹痛和阴道出血历史，面色苍白，血压下降，心率增快，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，尿妊娠试验阳性，B超盆腹腔游离液体，后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血等特征，不难鉴别。
2.不全流产 根据典型的停经、阵发性下腹痛和阴道出血病史，查体全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，尿妊娠试验阳性，B超宫腔异常，盆腹腔无游离液体，结合妇科检查也不难鉴别。
3.卵巢巧克力囊肿破裂 巧克力囊肿破裂一般发生于月经期和月经后期，突发下腹痛并扩散，伴发热和白细胞升高，B超有游离液体，有条件进行后穹隆穿刺抽出不凝血者非常有助于诊断。黄体囊肿扭转腹部查体通常只是局限性腹膜炎体征，而卵巢巧克力囊肿破裂则为弥漫或相对弥漫性腹膜炎体征。
4.急性输卵管炎 往往为月经周期前后的渐进性腹痛、发热，往往有IUD使用史或不良性交习惯，查体下腹压痛，腹膜炎不局限，阴道检查：阴道分泌物增多或脓性分泌物，子宫和双侧附件区增厚、包块和压痛；B超检查可能无明显盆腔包块或者界限不清楚的巨大包块。
5.急性阑尾炎 具有转移性右下腹痛，胃肠道症状明显，发热，麦氏点压痛、反跳痛，白细胞升高，B超卵巢正常而阑尾区有积液和包块。急性阑尾炎往往与月经周期无关，妇科检查往往阴道分泌物无异常，左附件区无异常，右侧附件较高位置压痛或包块。
【治疗原则】
1.非手术治疗 此种疾病非常常见，国外统计，20岁之前，经腹镜确诊的患者，有1／3是黄体疾病；对于腹痛不严重、检查过程中自发破裂、病史短、囊肿张力低的患者，可以严密观察。
2.手术治疗 最佳方式是腹腔镜探查术，根据探查结果有如下三种方式：扭转不严重，无坏死，外观考虑黄体囊肿，可以行囊肿开窗术；不能除外其他囊肿，卵巢无坏死，可以术中联系冰冻或行囊肿剥除术；扭转严重，已经坏死，可以行附件切除术。
处方
（1）处方1：术前30mIn，宜用头孢唑林1G静脉滴注，术后同量。
每6小时1次，共4次。对青霉素过敏者可改用克林霉素600mG静滴，每6小时1次，共24H。
（2）处方2（妊娠16周前黄体囊肿扭转后附件切除）：
①黄体酮10～20mG，肌注，每日1次或者隔日1次，直至妊娠16周。
②黄体酮丸1粒，口服，每日1次，直至妊娠满16周。
③人绒毛膜促性腺激素3000U／次，皮下注射，隔日1次，直至妊娠16周。
【注意事项】
1.如果扭转严重，患者固定体位、发热、白细胞升高并且有D－二聚体（D－DImER）升高，则说明已经发生坏死。
2.妊娠早期常见，如果发生坏死，需要注意保胎并给予黄体酮，这些患者最佳的方式是腹腔镜手术。
3.由于黄体组织和邻近卵巢组织充血、水肿，组织糟脆，如果需要保留卵巢，在诊断明确的情况下最好采用开窗手术，而不要进行剥除，后者由于出血止血困难而造成卵巢的过多损伤。
卵巢巧克力囊肿破裂
【概述】
卵巢巧克力囊肿破裂是目前非常常见而且重要的妇科急腹症之一，容易漏诊和误诊。卵巢巧克力囊肿分为两种：自发性破裂：月经前、月经期或月经后，由于巧克力囊肿内出血，囊肿内压力增加，超过囊肿壁某些部位的承受能力，导致自发性破裂；继发性破裂：性生活刺激、妇科检查、阴道操作和直肠操作（妇科手术前肥皂水洗肠）等外力刺激，导致巧克力囊肿破裂。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状
①病史：生育年龄女性，特别是25～30岁无妊娠史患者，或者已婚已育，但5～10年无妊娠史，痛经，巧克力囊肿病史、巧克力囊肿破裂病史，既往急腹症史。
②月经期或者月经前后几天，性生活、阴道检查等历史以及上述检查后急性腹痛的过程；突发的逐渐加重的腹痛伴有恶心、呕吐等胃肠道症状；体温可以升高，也可以出现血压下降或心率增快。
（2）体征
①腹部查体：弥漫性腹膜炎症状，明显的压痛、反跳痛和肌紧张，麻痹性肠梗阻的表现。
②妇科检查：盆腔触诊多为明显盆腔炎的表现，直肠子宫陷凹可以有触痛结节或包块。
2.辅助检查
（1）B超：盆腹腔积液，盆腔囊实性包块。
（2）后穹隆穿刺或腹穿：巧克力样物或血液。
（3）血常规和凝血功能：白细胞升高伴或不伴贫血。
（4）肝功能：主要表现为胆红素和代谢产物的增加，如总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）的升高。
（5）血CA125：卵巢巧克力囊肿患者常常表现为血CA125的轻度升高，但对于破裂者由于化学性、弥漫性腹膜炎的发生，会明显升高，通常500U／L上下，甚至达2500U／L。
（6）腹腔镜或开腹探查手术即可明确诊断。
