二是在一个结算期纳入报销范围的医疗费用，按照“分段计算、累加支付”办法予以支付。首先，具体支付比例按照基本医疗保险统筹基金的支付比例。需要说明以下几方面：基本医疗保险统筹基金支付后的其余费用由个人负担。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为1300元，一个年度内第二个及以后每个结算期起付标准为650元；基本医疗保险统筹基金一个年度累计支付的最高数额为5万元。其次，大额医疗互助资金的支付比例有以下规定：在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％，个人负担30％。但大额医疗互助资金一个年度最高支付数额为10万元。
三是外地农民工按照本办法参保，不建立个人账户，不报销门诊医疗费用，交费当期享受相关待遇。
35.基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金不予支付的医疗费用有哪些情况？外地农民工住院费用如何结算？
案例：农民工陈某在2005年3月参加了医疗保险。今年年初，陈某在乘车去单位的路途中，发生严重车祸，致使骨盆骨折。事故发生后，陈某被送到当地医院抢救治疗。出院后，陈某因医疗费用与单位发生纠纷。陈某认为自己买了医疗保险医疗费用就应当报销。陈某的想法对吗？
解析：参加医疗保险后，并不是任何原因产生的医疗费用都可以报销，对有些特殊情况有例外原则。根据有关农民工参加医疗保险后的规定，基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金对一些医疗费用是不予支付的，包括：第一，在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；第二，因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；第三，因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；第四，因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；第五，在外埠发生的医疗费用；第六，按照国家和和本市规定应当由个人自付的。陈某因交通事故产生的医疗费用是不能由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金进行支付的。因此，陈某的想法是不对的。
至于外地农民工住院费用的结算问题有关法律法规也有明确规定。即住院医疗费及恶性肿瘤放射治疗与化学治疗、肾透析与肾移植后服抗排异药的门诊医疗费，其中属于基本医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算，属于自付和自费的，由个人与定点医疗机构结算。
36.哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？
案例：参加医疗保险的村民老张最近感觉精神不好，于是到药店买了些营养滋补药品。老张买的这些药品属于医疗保险用药的范围吗？
解析：基本医疗保险用药范围是指纳入《国家基本医疗保险药品目录》，适应参保人员临床治疗的基本需要，能够按规定在基本医疗保险基金中支付，并由国家有关行政管理部门定期调整的药品。纳入该目录的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：一是《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；二是符合国家药品监督管理部门颁布标准的药品；三是国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。
另外，国家还明确规定了不能纳入医疗保险用药范围的药品，主要有以下几类：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物或动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类洒制剂；④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应证与急救、抢救除外）；⑥劳动和社会保障部规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。可见，老张所买的滋补营养药品不属于医疗保险用药范围的药品。
37.医疗保险对象工作变动时需办什么手续？
案例：某乡镇企业优化资源、重新整顿，分立为具有独立法人资格的两个企业。该乡镇企业的职工很多是当地农民，现在他们将如何办理自己的医疗保险关系？
解析：根据有关规定，医疗社会保险对象工作变动，由所在单位携带有关证件和职工医疗社会保险手册到当地医疗保险机构办理个人账户转移手续。凡有欠交、漏交社会保险费的，应由原单位交清，否则接受单位要为其补发。如转入地尚未开展医疗保险工作，其个人账户基金余额可列入调离人员指定的个人医疗账户，也可向当地医疗保险机构申领，其职工医疗社会保险手册同时收回注销。该乡镇企业职工可以要求该企业按照以上有关程序办理自己的医疗保险关系。
38.医疗期内劳动合同有效期限已届满，劳动者将来的医疗费由谁承担？
案例：宋某于2005年9月与某电视机厂签订了为期3年的劳动合同。2008年7月15日，宋某患病住院治疗。2008年10月7日，电视机厂决定不再续签劳动合同，除负担10月7日前的医疗费外，另发给相当于宋某标准工资3个月的生活补助费，不再承担其他医疗费。电视机厂的这种做法符合法律规定吗？
解析：这是一个关于在医疗期内劳动合同有效期限届满，应如何确定劳动者医疗费用承担主体的问题。根据有关规定，劳动合同制工人患病或非工负伤，按其在本单位工作时间的长短，给予3个月至1年的医疗期。在医疗期内，其医疗待遇和病假工资与所在企业固定工人同等对待。劳动合同制工人因合同期满解除劳动合同时，企业应当按照其在本企业工作年限，每满1年发给相当于本人工资标准1个月的生活补助费。根据以上这些规定，电视机厂发放给宋某3个月生活补助费的做法是符合法律规定的。但是，电视机厂于2008年10月7日与宋某解除劳动合同的行为是违法的。根据《劳动法》有关规定，劳动者患病或者负伤，在规定的医疗期内，用人单位不得解除劳动合同。另外，工人患病或者非工负伤时，合同期虽满，但医疗期未满的，企业不能解除劳动合同，必须延续到医疗期满。据此，电视机厂以劳动合同有效期届满为由解除劳动合同，是不符合法律规定的。
39.北京用人单位如果侵害外地农民工的医疗保险权益，外地农民工如何寻求法律帮助？
案例：宁夏农民工李某到北京务工几年了。前两年，李某到处打短工，后李某通过应聘与一家外企签订了3年的劳动合同。工作一年后，李某发现单位并没有为自己办理基本医疗保险，遂找到单位相关部门协商。后双方协商不成，发生争议。李某如何寻求法律帮助？
解析：根据《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》第十五条规定：“用人单位使用外地农民工的，应当按本规定在招用外地农民工30日内，到所在区县社会保险经办机构，为外地农民工办理参加基本医疗保险手续。外地注册的用人单位在本市从事生产经营活动的，单位应当在来本市30日内，到所在区县社会保险经办机构，办理单位在外地参加医疗保险交费的备案手续。”可见，用人单位有义务在规定时间内为农民工办理医疗保险手续。用人单位未按规定为外地农民工办理参加基本医疗保险手续并交纳基本医疗保险费的，外地农民工可以向用人单位所在区、县或者市劳动保障行政部门、劳动监察机构举报。用人单位未按规定为外地农民工交纳基本医疗保险费，致使外地农民工不能享受相应待遇，外地农民工与用人单位因此发生的争议，可以向用人单位所在区县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。因此，李某首先可以行使自己举报监督的权利。双方发生争议后，李某还可以向有关部门申请仲裁。
40.临时工可否享受劳保用品和医疗费用？
案例：村民郭某被一家国有企业招为临时工，进厂后与该企业签订了一份劳动合同。该企业在合同中约定，不承担郭某的劳保用品和医疗费用。该企业在劳动合同中的这一约定合法吗？
解析：我国《劳动法》第十七条规定：“订立和变更劳动合同，应当遵循平等自愿、协商一致的原则，不得违反法律、行政法规的规定。劳动合同依法订立即具有法律约束力，当事人必须履行劳动合同规定的义务。”第十八条还规定了，违反法律、行政法规的劳动合同或合同条款无效，从订立的时候起就没有法律约束力。同时，第十九条规定，劳动保护和劳动条件是劳动合同中必须具备的条款。所以，从以上规定来看，用人单位不得在劳动合同中剥夺劳动者享受劳保用品和医疗费用的权利。本案中，该企业与郭某所签订的合同中“不承担劳保用品和医疗费用”的条款，不符合国家法律法规的有关规定，因此属于无效的劳动合同条款。
另外，就临时工的规定，劳动部办公厅对《关于临时工等问题的请示》的复函第一条规定：“……《劳动法》施行后，所有用人单位与职工全面实行劳动合同制度，各类职工在用人单位享有的权利是平等的。……用人单位如在临时性岗位上用工，应当与劳动者签订合同并依法为其建立各种社会保险，使其享有相关的福利待遇。”由此可见，用人单位不得在劳动合同中任意约定排除劳动者享有的劳保用品和医疗费用的权利，否则该约定无效，不对劳动者和用人单位产生任何法律上的约束力。
41.退役军人的医疗保险如何处理？
案例：赵某在某军区服役多年，现退役回到家乡。老赵的医疗保险该如何处理？
解析：为了保障军人退役后享有国家规定的医疗保险待遇，我国实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，为军人建立退役医疗保险个人账户，对军人退出现役后的医疗费用给予补助。因此，赵某不用担忧退役后自己的医疗保险问题。
按照规定，军人退役后，其退役医疗保险个人账户的资金和利息，由本人所在单位后勤机关财务部门结算。军官、文职干部晋升为军职或者享受军职待遇的，不再交纳退役医疗保险费，个人交纳的退役医疗保险费连同利息一并退还本人。而义务兵、供给制学员不交纳退役医疗保险费，服役期间不建立退役医疗保险账户。因此，他们退役时，有关部门只是按照上一年度全国城镇职工平均工资收入的1.6％乘以服役年数的计算公式计付军人退役医疗保险金。因此，根据以上规定，赵某在服役期间所任的职务对于退役后的医疗保险处理非常重要。不同的任职就有不同的医疗保险规定。
42.军人配偶随军未就业期间的医疗保险如何处理？
案例：小蒋从农村到部队快7年了，他靠自己的努力奋斗在部队当上了军官，将来可能一直在部队服役。于是，小蒋将自己在农村的配偶小霞接到部队一起生活。那么小霞在没有就业期间能不能享受医疗保险？
解析：这是有关军人配偶随军未就业期间医疗保险补贴待遇及其保险关系的接续问题。根据国家规定，应当为未就业随军配偶建立医疗保险个人账户，并给予个人账户补贴。可见，军人配偶小霞在随军期间没有就业是可以享受医疗保险的。
根据国家规定，军人所在单位后勤机关为未就业随军配偶建立医疗保险个人账户，医疗保险个人账户资金由个人和国家共同负担。未就业随军配偶按照本人基本生活补贴标准全额1％的比例交费，国家按照其交纳的同等数额给予个人账户补贴。未就业随军配偶在就业或者军人退出现役随迁后，按照规定应当参加接收地基本医疗保险的，由军人所在单位后勤机关将其医疗保险个人账户资金转入接收地社会保险经办机构，再由接收地社会保险经办机构并入本人基本医疗保险个人账户。按照规定不参加接收地基本医疗保险的，其医疗保险个人账户资金，由军人所在单位后勤机构一次性发给本人。
43.什么是因工负伤？
案例：农民工李某自1999年外出打工，现受雇于一家沿海外资企业。2009年5月李某在工作时间上厕所时，由于地面太滑而摔倒，后被诊断为股骨骨折。治愈后的李某与企业对于他是否因工负伤这一事实的认定发生分歧。企业认为，李某是在上厕所时自己摔伤，与履行工作职责无关。因此，企业不负担赔偿责任。企业的说法正确吗？
解析：我国法律对劳动者因工导致的伤、病、残、死亡等事故造成的损害，给予从优待遇并根据劳动能力丧失的程度不同规定不同待遇等级。“因工”一般是指劳动者在正常工作时间或工作领域内（包括工作地点或其他劳动场所），因工作原因而发生的负伤。其次，“伤”是指劳动者在生产过程中发生不测事故，或者因职业病致使身体某器官或者生理功能受到损失引起暂时的或部分的劳动能力丧失。李某在上厕所时摔伤，表面看与工作没有关系，但李某上厕所的行为是人的正常生理行为，是工作正常进行的保障。因此，李某的摔伤是因工负伤，企业应当承担相关责任，李某有权要求企业赔偿自己的损失。企业的说法是不正确的。
44.工伤保险的适用范围是什么？
案例：村民张某在城里打工多年，现被一家个体工商户雇佣搬运货物。在一次搬运过程中，张某将自己的腰扭伤。张某认为自己的伤是工伤事故，要求工伤认定并要求个体工商户承担赔偿责任。但个体工商户认为，只有大型国有企业才适用工伤保险，个体工商户可以不用参加工伤保险，因而不承担工伤责任。双方由此发生纠纷，个体工商户的说法对吗？
解析：国务院于2003年4月27日颁布的《工伤保险条例》第二条规定，“中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或雇工（以下称职员）交纳工伤保险费。中华人民共和国境内各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”
