第一节颅脑损伤
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤；头皮损伤分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤；颅骨骨折按部位又分为颅盖骨折和颅底骨折；脑损伤按有无伤口又分为开放和闭合损伤。颅脑的3种损伤可单独发生，也可合并存在。
颅脑损伤常与身体其他部位损伤复合存在，诊治时应详细询问、仔细检查。特别注意脑损伤，对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
［诊断要点］
1.有外伤史 多见于交通事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒及各种钝物打击。了解受伤时的姿势、致伤方式、受伤后的意识变化情况及受伤时间有助于诊断。
2.头皮血肿 可见局限性肿胀凸起，压痛，可有波动感。
3.头皮裂伤 可见创口、渗血，多处裂伤者出血量大，可出现失血性休克。
4.头皮撕脱伤 多因发辫受机器牵拉而致，大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱。可出现失血性或疼痛性休克。
5.头颅局限性凹陷 应考虑颅骨凹陷性骨折；出现眼眶周围、眼球结膜下、乳突周围瘀斑，耳、鼻出血，或有“清亮温热液体”自口鼻漏出，应考虑颅底骨折并脑脊液漏。
6.头部伤后出现一过性意识障碍（不超过30min），以头痛、头晕为主，伴恶心或呕吐，有逆行性遗忘，神经系统检查无阳性发现，以脑震荡可能性大。
7.头部伤后出现意识障碍、头痛、喷射性呕吐、视盘水肿、瞳孔改变，伴偏瘫、失语等局灶性症状体征者，脑挫裂伤可能性大；有中间清醒期者，则颅内血肿可能性大；头痛、发热、颈项强直者，提示蛛网膜下腔出血；出现深昏迷和去脑强直，脉搏、呼吸、血压不稳定者提示脑干损伤可能性大；呼吸浅而不规则或叹息样呼吸提示中枢性呼吸衰竭；血压升高、脉搏减慢，同时有意识和瞳孔变化提示颅高压、脑疝。
8.颅骨X线检查CT检查，可发现颅骨、脑损伤情况。
9.格拉斯哥昏迷分级（GCS），结合意识障碍持续时间、瞳孔变化、生命体征综合判断，可迅速对伤情做出大致判断。
10.按病情轻重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型（轻型）主要为脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20min以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无异常。Ⅱ型（中型）指昏迷6h内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征。Ⅲ型（重型）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显的生命体征改变。
11.检查胸部、腹部、四肢关节有无损伤。
［急救处理］
1.首先检查病人生命体征、全身情况，区别伤情轻重。对生命体征出现异常者，应予基本生命支持与严重损伤的紧急处理。
2.头皮血肿，加压包扎即可。小的头皮血肿一般在1～2周吸收，大者需4～6周，一般不穿刺抽吸。处理头皮血肿着重考虑颅骨损伤、脑损伤的可能性。
3.头皮裂伤者压迫止血、清创缝合。若发现骨折或碎骨片，有脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理；头皮血供丰富，清创缝合时限可放宽至24h。出现失血性休克者伤口紧急缝合，并按休克处理。无条件者，加压包扎后转诊。
4.头皮撕脱伤，用书夹或止血钳夹住搏动性出血点，临时止血后，包扎。
5.颅骨骨折而无意识障碍及神经系统阳性体征者，X线检查示无移位或轻度移位者，按I型（轻型）颅脑损伤者处理。
6.颅底骨折者伴脑脊液外漏和颅内积气，为开放骨折，需要抗生素治疗，禁忌挖耳、抠鼻、填塞和冲洗，检查脑神经功能有无障碍。
7.I型（轻型）颅脑损伤者，按以下处理：①留观24h。②观察意识、瞳孔、生命体征变化及神经系统体征变化。③颅骨、X线摄片。④对症处理：甘露醇脱水、神经营养剂护脑，维持水、电解质平衡。⑤向家属交代有迟发型颅内出血可能性。
8.Ⅱ、Ⅲ型颅脑损伤者，给予甘露醇250ml快速滴入，配合呋塞米40mg静脉推注，维持静脉通道，上氧，包扎伤口，立即转诊。
［转诊指征］
1.伴意识障碍，需进一步处理者。
2.头皮撕脱伤或颅脑开放性损伤等，紧急处理后，需进一步处理者。
3.颅骨骨折移位明显，有局灶型症状或体征，需手术者。
4.出现脑脊液漏或脑神经功能障碍者。
5.Ⅱ、Ⅲ型颅脑损伤者转运过程中，务必保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呕吐时头转向一侧，防止误吸。
第二节胸部损伤
胸部损伤，按部位分为胸壁挫伤、肋骨骨折、创伤性窒息、气胸、血胸及心脏损伤。按有无创口又分为开放及闭合性。
［诊断要点］
1.有外伤史，如交通事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒及各种锐、钝物打击刺伤。
2.胸壁挫伤者可见局部压痛，胸廓挤压试验阴性，胸部正斜位X线检查无异常。
3.肋骨骨折者可见局部压痛，胸廓挤压试验阳性，胸部正斜位X线检查可发现骨折，要注意有无肺内病变。多根肋骨多处骨折后，局部可出现反常呼吸：吸气时局部胸壁凹陷，呼气时胸壁凸起，又称连枷胸。X线检查无异常，但胸廓挤压试验阳性者，应按肋骨骨折处理，交代病人7～10d后复查X线片，避免漏诊。前胸肋软骨骨折者，压痛点在肋软骨处，胸廓挤压试验阳性，而X线片无异常。
4.创伤性窒息为胸部与上腹部受暴力挤压，声门紧闭，胸内压骤然剧增，上腔静脉血液逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张而破裂出血。表现为面、颈、上胸部皮肤有针尖大小瘀点，以面部和眼眶部明显。少数病人有视网膜、视神经、鼓膜破裂，脑内轻微点状出血及水肿；颅内静脉破裂可致昏迷、死亡。
5.气胸又分为闭合性气胸、开放性气胸，张力性气胸。
（1）闭合性气胸 若量少，可无明显呼吸困难；量大则出现气促、呼吸困难、口唇发绀等症状。胸部体检可能有患侧胸壁饱满，呼吸活动度减少，气管向健侧移位，局部呼吸音减弱或消失，叩呈鼓音。
（2）开放性气胸 胸壁有吸吮性伤口，有气体随呼吸进入。伴气促、呼吸困难、口唇发绀，甚至休克等。气管向健侧移位，伤侧胸部叩呈鼓音，呼吸音消失，严重者有休克。
（3）张力性气胸 气体从胸壁伤口或支气管破裂处单向进入胸膜腔，表现为严重或极度的呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满，叩呈鼓音，呼吸音消失，严重者有休克。
