（3）模板化。模板是前人经验的承载，是缩短临床病历书写时间等的重要手段和方法。将前人或自己临床诊疗过程、望闻问切内容、诊断治疗方法和经验等进行认真总结，在此基础上建立各种模板，在病历书写时进行选用和修改是中医电子病历实现临床科研一体化的成功经验。研制便捷和人性化的模板编制器是实现模板化的关键技术和主要途径。
（4）系统化。中医电子病历只是中医临床科研信息共享的重要组成部分之一。从整个系统的功能出发来考虑和设置电子病历的内容及其实现方式等，是中医电子病历的特点之一。
19.4.2中医电子病历的设计及内容采集
1）中医电子病历的结构设计
中医电子病历必须满足临床、科研两方面需求，功能全面。主要是在规范化术语的基础上，将临床信息和科研信息进行结构化数据设计并嵌入病历，进而形成规范化和结构化的病历格式。通过充分的功能集成，并经临床操作、数据挖掘验证后，确认达到临床使用“全面、快捷、灵活”和数据存储“结构化、准确、可分析”等的要求，才真正形成实用的中医结构化临床信息采集系统。
设计中医电子病历时，首先要确定其主要功能。目前，结构化的主要步骤是：首先，依据《中医病案书写规范》，对病历内容进行逻辑分类，然后采用结构化和非结构化相结合的方法来处理分类后的信息；对于需要查询处理的内容进行结构化，其他内容则作为自由文本书写。建立病历的描述框架，专科病历的定制工作可以通过定义不同的描述结构实现，病历的内容可以以结构化的方式统一存储管理；通过对该结构的通用化分析处理，建立病历的通用录入和后续处理方法。具体设计思路如下：
（1）建立中医临床术语使用体系。目前，国家标准管理部门与中医药行业标准管理部门已经颁布了中医临床相关标准20多种，涉及基本术语、诊断、治疗等各个方面，构建使用这些规范术语的工具，将规范术语作为电子病历采集临床信息的基础，是成败的关键。
目前国内已有国标与行标25项，如《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语·疾病部分》、《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中医临床诊疗术语·治法部分》、《疾病分类与代码》、《中医基础理论术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《腧穴名称与定位》、《耳穴名称与部位》、《中华人民共和国药典》、《中国中医药学主题词表》、《中医药一体化语言系统》
等，国际上还有《医学主题词表》、《ICD -10》等。中国中医科学院组织国内100多位专家，借鉴国际上临床标准术语集（SNOMED CT）的思路与方法，在制定临床术语分类框架基础上，通过研发的专用软件平台加工形成了《中医临床规范术语集》，该术语集参考100多种词典、辞书等权威性着作，收集了以上标准的全部术语，目前已包含了近20万词。在《中医临床规范术语集》的基础上，根据临床术语使用的习惯，结合临床病历模板制作和数据采集的要求，构建《中医临床病历书写术语集》，形成了电子病历系统中的症状类字典、中药字典、方剂字典、穴位字典、穴方字典、给药方法字典、中医疾病及中医证候字典、治法字典等，成为中医电子病历临床信息采集的基础。
（2）电子病历的功能设计。
①信息结构化录入。以规范的医学概念和术语为支撑，采用诊疗信息结构化录入的方式，使病历中包含的医学概念都以单独记录的形式存在，并对通常以定性描述的症状信息等，在定性记录的同时，也以分级或积分等半定量的形式记录。为将临床病历信息转化为临床科研数据奠定了基础。
②病历书写的模板支持。为了克服结构化录入给临床病历书写速度、临床医生临床思维、表达形式等多方面带来的影响，本电子病历采用结构化模板支持的病历书写方式。研发了专用的模板编辑器，由临床医生根据以往临床病历书写和诊疗的经验，在对临床与科研信息需求分析的基础上，确定病历内容和结构化的内容，利用模板编辑器，进行病历模板的编辑。也可以将医生认为较好的结构化病历，保存为模板病历，并设置模板的默认值。在新的类似病历书写时，调用模板进行书写。
③“所见即所得”。病历书写界面与打印输出界面相同。在结构化病历录入的同时，尽量满足医生思维与自然语言表达的需求，保证医学概念的准确性与信息的真实性；同时使书写界面与打印出的病历相同，格式符合国家病历书写规范要求。
④方便快捷书写。充分利用界面的空间，采用医生熟悉的图标、按钮以及键盘操作与鼠标操作相结合等多种方法，最大限度地满足临床医生病历书写中方便快捷的需要，尽量提高临床病历书写的速度。为保证信息采集既快捷又准确，必须对界面及操作方式进行不断优化，对标准引用进行智能化设计，使得结构化录入的速度达到或超过自由文本录入的速度。
⑤以电子病历为核心的数据整合。以电子病历为核心将病人基本信息、化验检查、物理影像检查、医疗费用等医疗数据，通过建立接口等方式，与已有HIS、LIS、PACS 系统等实现交互查询与动态存储。既可以保障数据的完整性与准确性，又可进行动态追踪观察。
⑥多种管理整合。模板管理，基于知识树的形式进行模板管理，并能分科、分级管理。能够针对不同的临床实际需求及科研需要进行设计、维护，病历模板具有可扩展性及便捷性，可满足不同科室、不同病种的个性化需求。术语管理及维护，能够在临床实际中动态收集临床中常用术语，能够应用目前的国家及行业标准，可实现标准规范的动态更新。科研量表管理，为了满足临床科研需求，本病历系统中应用了许多不同种类与用途的量表来延伸数据采集范围。做好大量量表管理应用，是本系统的特点之一；用户权限管理、患者隐私保护管理等均是本系统所具有的功能。
2）电子病历采集的内容
中医临床病历中需要记录的内容、科研分析中需要的内容都是中医电子病历必须采集的信息，即不仅包含了纸质病历的所有信息，而且需要采集、保存多媒体信息。
中医电子病历分门诊病历和住院病历，其采集内容应根据国家《中医病案书写规范》
要求，包括主诉、病史、刻下症、体格检查、望闻切诊信息、辨证分析、中医诊断（包括疾病诊断及证候诊断）、西医诊断、治法、方剂、药物、其他治疗、病程记录等。
基于医院病历具有法律文书的特点，病历记录要与临床实际完全一致，所有的改动都要求保留修改痕迹；为保证数据分析挖掘的准确性，主要临床要素实现全结构化，前台“所见即所得”的文本内容要与后台结构化信息完全一致。这种结构化方式要较自然语言识别技术等形成的结构化信息更加准确。
19.4.3基于中医电子病历的数据挖掘
通过以上全结构化电子病历采集的临床诊疗信息，形成了包括患者全部诊疗信息的关系数据库。在中医理论指导下，建立以患者为中心的“病、症、证、治、效”中医研究模型和物理数据结构模型，通过ETL 工具软件进行数据汇总、转化形成中医临床数据仓库，用于面向不同研究主题的数据分析挖掘。
基于以上数据，结合循证中医理论与临床研究的需求，可开展证候研究、病证关系研究、方-证关系及方药规律研究、临床评价方法研究、综合治疗方案研究、老中医遣方用药经验研究等，可以形成许多以往研究无法形成的结果。现举例如下：
1）中医临床数据多维检索、分析和展示系统
该系统在规范数据的基础上，实现海量中医临床诊疗数据的探索性分析和数据实时展示。同时可在互联网环境中对分析结果进行导出，实现了“病-症-治-方-药”等多种临床关系知识的探索性分析，便于发现中医临床中的显性关系。
中医临床多维检索系统，可针对中医临床要素如“症-证-治-药”等之间的关系进行分析挖掘，如证-药关系、症-药关系、方-证关系等，并可选择不同的参数进行比较研究。如通过检索分析系统，分析肝脾不调证不同兼证情况下的用药规律，可直观地显示结果，使中医临床经验得到很好的可视化表达。
2）名老中医核心方总结
分析挖掘临床核心处方，对于继承名老中医经验，总结经验方具有非常重要的意义。
复杂网络是当前科学界研究的热点问题，基于古方及当代临床复方数据的分析表明，中医药理论指导下的复方配伍过程具有无尺度复杂网络现象，可利用复杂网络方法研究核心处方、药物的配伍规律及层次。图1911是通过复杂网络方法分析得出的某老中医使用小柴胡汤的经验。图中每一节点代表一种中药，连线的数字表示两种药物在一起配伍使用的频次，位于网络中心与周围关系关联较多的药物即为核心处方，可选择不同的条件，分析该方的加减用药规律。
结构化中医电子病历的普及使用，实现了临床诊疗资料的全面、准确、快速收集，满足临床业务需要，并直接转化为高质量科研数据，使中医循证研究有了大量临床实际科学数据，将从根本上解决临床与科研脱节的问题，在相关信息技术的支持下，可从中总结经验，发现知识，有利于提高临床疗效，加快中医学术进步。
19.5中医临床信息处理
中医临床上是通过“四诊”，即通过望、问、闻、切来收集病人的病理信息的，中医通过“望诊”收集与病人相关的舌象及神色方面的信息；通过“问诊”来了解病人的病史及主诉；通过“闻诊”来了解嗅觉能感受到的特征及病人发音方面的特征；通过“切诊”，即感触病人桡动脉处的脉搏搏动信息来推测与病人有关的病理信息或通过触摸病人机体的其他部位以获取相关的病理信息。在处理中医临床信息这一应用领域中，应用电子计算机较多的是处理舌诊、脉诊的客观数据，以及规范化后的症候信息。另外随着现代科学技术的发展，临床诊断方面出现了许多新的诊断仪器，一些掌握了这些仪器的中医也开始尝试应用这些新仪器来扩展中医临床诊断的手段，正在为中医辨证的客观化开拓一条新的路径。
19.5.1中医的脉诊信息的处理
1）中医脉诊客观化的意义
中医脉诊的位置是在患者左右手的桡动脉处，桡动脉位于大动脉与小动脉之间。从近代医学的角度来看，人体循环系统承担着协调全身各组织的能量代谢，输送氧气、营养物质，运走代谢废物，交流体液信息等重要工作，还承担运送抗体、激素等物质以协调整体的动态平衡。从整体的角度对疾病进行综合分析，显然循环系统所占的比重很大。中医将脉诊时指下获取的这些特征归纳为28种脉象，并与浮中沉的切脉指法及寸关尺的按脉位置相结合，然后，将这些数据映射到中医脏腑分类的证型空间中去，结合四诊的其他数据，通过综合、对比、分析，最后在中医的症状空间中给予一个明确的诊断。
2）中医脉象仪研究概况
为了获取客观的中医脉象数据，就需要脉象仪。在脉象仪器的研制方面：早在1860年Vierordt 创建了第一台杠杆式脉搏描记仪，国内20世纪50年代初朱颜将脉搏仪引用到中医脉诊的客观化研究方面。此后随着机械及电子技术的发展，国内外在研制中医脉象仪方面进展很快，尤其是70年代中期，国内天津、上海、贵州、江西、北京等地相继成立了跨学科的脉象研究协作组，多学科共同合作促使中医脉象研究工作进入了一个新的境界。脉象探头的式样很多，有单部、三部、刚性接触式、软性接触式、气压式、硅杯式、液态汞、液态水、子母式等，组成脉象探头的主要原件有应变片、压电晶体、单晶硅、光敏元件、PVDF 压电薄膜等，其中以单部单点应变片式为最广泛，不过近年来正在向三部多点式方向发展。
3）中医脉象特征信息探索
在运用脉象仪探索中医典型脉象的脉波特征信息方面，国内环绕弦脉与滑脉所做的工作为最多，例如对妊娠、湿热等情况下，滑脉脉波的分析，对肝郁气滞、阴虚阳亢等情况下弦脉脉波的分析；其次是对外感表证的浮脉，气虚病人的虚脉与弱脉，心阳不振，心血淤阻及心气亏损等病人的涩、促、结、代等脉象的分析。在探索传统的寸关尺三部候脉方面，上海、贵州、美国加州的Michall Macculloch、加拿大滑铁卢大学L.Y.Wei 等做了不少工作，通过临床测试发现寸口脉分配脏腑有一定的临床意义。从现有的资料来看，在中医脉象辨识方面，目前认识比较一致的并不多，只有浮沉、迟数、促结代、弦滑涩、虚实等十多种。
