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第31章 性命之托——医生、病人、医患关系(4)

而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右,而且赔偿额度有越来越高的趋势。全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员;有59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意,纠集多人在医院内围攻,威胁院长人身安全的现象;76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用的事情;有61.48%的医院发生过病人去世后,病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等事件。

2.医患关系评估的新视角

中国的医患关系评估,要投放在一个科学的参照系之中。

以医院承担的巨大的工作量为背景看医患关系的现状,总体上是比较好的。国内三甲医院一般日门诊诊疗人数已经达到几千甚至万人以上,病房拥有几千张床位,日手术量几十甚至百余台次以上,其中发生医患纠纷的是极少数,医患纠纷发生的相对数和发生率并不高。

以建国以来医患关系的发展历程为背景看医患关系现状,处于历史“冰河时期”,医患纠纷发生的绝对数不低。特别是严重的医患纠纷频频发生,是建国以来医患关系最困难的阶段。

以国内不同地区不同级别医疗机构为背景看我国医患关系的现状,呈现出复杂的差异分布。分别与这些不同地区不同级别的医疗机构所承担的医疗任务、所在地区的经济水平、不同地区卫生改革实施的力度以及具体的医院管理、处置医患纠纷的能力相关联。

以世界各国医患关系发展状况为背景看我国医患关系的现状,我国医患关系处于特殊状态。我国医疗体制弊端、医疗风险转移渠道壅塞,医患纠纷处置机制缺陷,使得我国医患关系状况与其他国家相比,呈现复杂状态。

(二)复杂的成因

导致现阶段医患关系紧张、医患纠纷相对频发的成因是医疗卫生服务市场化背景下凸现的多种复杂矛盾的产物,主要表现有六大矛盾。

1.卫生投入与医疗需求的矛盾

我国卫生投入和医疗需求的总体状况有三个方面的情况需要看到:

第一,人均医疗卫生支出不高。我国有13亿人口,占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。其中80%投入在城市,20%在农村。

第二,卫生总费用占GDP的比重超过世界平均水平。相对自身的经济发展水平,中国卫生总费用占GDP的比重已不算太低。从卫生总费用占GDP的比重来看,1980年为3.28%,1990年为3.87%,1995年为3.88%。

90年代后半期,这个比重开始上升,1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准(5%),2002年超过世界平均水平(5.3%),达到5.42%。

第三,我国由政府负担的医疗卫生费用比重与经济水平比我国发达或某些相近的国家相比偏低。在欧美发达国家,医疗卫生费用平均约占GDP的10%,其中的80%~90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家,政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%(2003年)。与我国经济发展水平相近国家相比,泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3%(2000年),墨西哥占33%(2002年),都大大高于我国的水平。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。

2.医疗费用与期望疗效的矛盾

医疗费用问题是一个全球性的问题。

美国医疗费用的狂涨,迫使联邦政府不得不寻找各种方法来降低政府的投入。美国各种医疗费用的支出已经从20年前的1726亿美元增加到2006年的9000亿美元。其中政府的医疗计划承担的部分为1/3。包括美国在内的众多发达国家,绝大部分的医疗费用由保险公司和国家政府来承担,不需个人支付高额的医疗费。近年来我国门诊和住院费用均增一倍多。

卫生部官员指出,近年来,我国门诊就医费用增长了1.3倍,住院费用增长了1.5倍,平均每年门诊费用增长13%,住院费用增长11%,这些都超过了居民收入增长的幅度。

我国的城镇职工基本医疗保险制度与农村新型合作医疗制度取得了重大进展,但目前大部分患者以较高自费比例的方式来获得医疗保健服务的状况没有得到根本改变。据研究,医疗服务付费方式与患者对医疗服务的预期效果期望较高之间有着直接关联。相当一部分医患纠纷都是由于医疗费用与患者的期望疗效不相符合所引起的。高额医疗费用与治疗效果不满意相碰撞的火花,往往导致医患纠纷的“火灾”。

3.医疗风险与分担机制的矛盾

医疗服务是一个高风险的行业,先进的医疗技术的应用,并没有降低这种风险。临床诊疗很多情况下是一个复杂的认识过程,由认识偏差导致的医疗差错可能降低但无法消灭。因此,为医疗行为提供风险分担机制尤为必要。美国的医患纠纷发生后,患者及其家属不会直接找医院、找医生个人,一般不会出现围攻医院、殴打医务人员的事件,而是请律师同法院和保险公司交涉即可,因为医患双方有共同投保的医疗责任保险。医疗差错的赔偿金、律师费,由保险公司支付。同时,因为医疗事故导致保险公司赔付额增高,当事医生将面对下一个缴费周期所缴纳的保费额度上扬,或者是保险公司不再给其承保,以致这位医生失业。显然,这样的分担关系也构成了对医生医疗质量的一种有力监督。

4.医患纠纷与处置方式的矛盾

相当一部分公众不满意医患纠纷处置方式的公信度。公众对于目前医学专家鉴定环节由医学会出面组织的处置方式一直心存疑虑,认为这是“既当裁判员,又当运动员”,是“老子给儿子把脉,爷爷给孙子看病”。同时,专家指出,我国解决医患纠纷的相关法律、法规不配套。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》与之前《医疗事故处理办法》相比,有一定进步,但是,对医疗纠纷处理的相关法律规定在实践中暴露出许多问题,例如过于原则,不便于操作,甚至“医疗事故”、“医疗差错”这样的基本概念,医疗部门和司法部门在理解上都存在明显分歧。此外,最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释中提出的“举证倒置”,被认为对医疗机构赋予的责任过重,使得医疗机构的赔偿责任负荷增大。这些问题的存在,直接或间接影响了和谐医患关系的建立。

5.医院的公益性和趋利性的矛盾

药品和医疗器械制造商和营销商是在商言商,每日都在用浓郁的商业气息侵袭医院,通过医院从患者身上谋取合法的和非法的利润。医院在经济利益的诱惑下,趋利的商业本性替代了医疗卫生的公益性质,这是导致医患关系紧张不可忽视的重要因素。药品和医用器材生产流通秩序混乱,价格虚高;一些药商违规操作,虚报成本造成政府定价虚高;生产销售等流通环节多,层层加价,一些不法药商通过给医生回扣、提成等,增加药品和医用器材的销售量。现行医院的药品收入加成机制,诱导医院买卖贵重药品,医生开大处方、过度检查和治疗。目前,从医疗行业整体来看,医疗设备越来越精,医疗技术越来越高,但是,医学人文精神失落,医学人文关怀的温度下降,严重危害医患关系。

据2010年5月16日央视《每周质量报告》报道,出厂价只有15.5元的癌症辅助药物芦笋片,在湖南某医院销售价格竟高达213元,利润达1300%。该医院药品采购负责人告诉记者,213元的价格是由国家定的。

芦笋片招标价每瓶185.22元,“我们顺加是15个点嘛,213元”。记者查询了湖南省2010年度集中采购药品投标报价指导价格,发现芦笋片的指导价是136元。该医院实际上的加价率达56%,远超国家规定的15%。

四川川大华西药业股份有限公司湖南办事处经理告诉记者,100元利润,大医院给医生(提成)80块钱,小医院不到80元。据其透露,该医院每个月销售芦笋片七八件左右,每件160瓶,总数在1100瓶以上。以医药代表卖1瓶芦笋片有100元利润计算,总的药品利润超过10万元。这些钱的分配涉及整个利益链条,包括医药公司、医药代表和医生,其中获利最多的是开药的医生。

与此同时,相当一部分医生对当前的执业环境表示不满意。一项调查显示,只有27%的医生对当前的执业环境基本满意。在中高级职称医生中,近七成医生对当前执业环境评价不高,48.6%的医生没有职业自豪感和成就感,很多医生不想让自己的孩子从医。压力大、工作负担重带来的医务人员工作倦怠是一个不容忽视的问题。长期以来医务人员队伍建设缺乏人文素质培养,行风建设措施未落实,造成一些医护人员在服务过程中态度生硬,医患之间潜在的危机随着沟通不良升级,演变成医疗纠纷,医患关系不断恶化。

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