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第37章 终极关怀——医学目的(1)

医学目的是医学进步的原动力,推动着医学从传统走向现代;医学目的对医学发展方向具有导向作用,引导着医学从科学走向人文;医学目的是医学实践的出发点和终结点,将医学的视野从生物医学的边缘聚焦至终极关怀的核心;医学目的是考量医学性质的标准,折射出医学走向医学人文境界的足迹。

一、从传统走向现代

(一)需求、理想和期盼

1.多元性的内涵

医学目的是一个多层次、多侧面的概念,是指特定的人类群体或个体在一定历史条件下对医学的需求、理想和期盼,是人类希望通过医学所要达到的目的。医学目的包含多方面内容,医学科研、医疗活动、医学教育等方面的每一实践活动、每一过程、每一方面,无不具有目的性,同时又都是医学目的的体现;攻克癌症、艾滋病研究、抗衰老、器官移植等都有具体的目的,但同时又是医学目的的扩展。

2.双重性的属性

医学的目的具有客观性和主观性的两重性特点。一方面,作为人类对医学需求的反映,医学目的应当真实地反映医学发展的具体水平和社会、经济、文化不同发展阶段的性质和特点,具有客观性;另一方面,作为人类对医学的一种追求和愿望,医学目的应当具有超越现实的前瞻性,从而存在主观与客观之间的差异性。科学的医学目的应当是主观和客观的统一,是真善美的统一。它既要是对人类医学需求的真实反映,更要具有激励人们对医学科学真理追求的奋进精神,引导医学健康发展,合理界定医学实践活动的领域和范畴,合理利用各种资源,推动医学不断发展。

3.历史性的界定

医学的目的是一个动态的、发展的范畴。医学目的的提出与设定取决于人类对医学本身的认识程度和利用程度,医学目的的具体化必然受到生产力发展水平、医学科学及其他各门科学发展水平的影响,因而,医学目的在不同时代、不同国家和不同社会总会有不同的具体目标,有不同的内容和形式。古代医学由于受当时生产力水平低下,知识狭窄,认识水平肤浅等条件影响,不可能以实证的方法揭示生命和疾病过程的内在联系,所以,医学目的只能“顺乎自然”,乞求“神灵”的庇护。随着近代实验科学的兴起和工业革命的开展,解剖学、生理学、病理学、微生物学等学科的发展,对疾病发生、发展规律有了进一步认识,人类战胜疾病和死亡的能力大大增强,依靠医学手段,“救死扶伤、防治疾病、恢复健康、延长寿命”的愿望在一定程度上得到实现,这就是长期以来对人类影响巨大的传统医学目的。

(二)反思、审视和追求

1.面临医疗危机的困惑

当代医学面临着一种矛盾现象。一方面,医学科学获得了巨大的进步,人类认识生命、诊治疾病的水平不断提高,各国政府和社会对医疗卫生服务的投入也越来越大;但另一方面,医疗卫生服务却远远不适应人们的需要,面临众多困惑与难题,甚至引发了一些发达国家以及一些发展中国家已开始出现的医疗危机。

疾病并不随着科学技术和物质资源的大量投入而被消灭。“二战”后,医学科学飞速进步,生物医学的发展,成功地控制了烈性传染病的流行。当时,人们认为,只要依靠技术,保证大量投入,就能够消灭疾病。但是事与愿违,疾病不仅没有被消灭,反而愈治愈多,尤其是各种慢性病、老年病等日益增多,成为影响人类健康的主要杀手。

科学技术愈发展,医疗费用愈高昂。在现代,医学高新技术有了惊人的发展,新技术、新药物的应用日益广泛,如CT扫描、核磁共振成像、超声诊断仪等影像诊断技术,激光技术、血液透析、人工心脏、起搏装置以及各种程序化、智能化的检测手段,不断更新的新药应用等,一方面大大提高了诊断的效率,为患者带来福音,但另一方面高新诊疗仪器设备和新药物大量应用于医学甚至被滥用,直接导致全球医疗费用上涨过猛,即使发达国家,社会和个人也不堪重负。虽然各国采取了一些相应措施,但无法从根本上加以解决。

医学资源的不合理使用。在传统的“治愈疾病”、“阻止死亡”的观念支配下,医学资源被大量用于消灭疾病、征服死亡,一方面造成卫生经费被应用到少数人身上,浪费严重,分配不公。据WHO的报告,世界上大约85%的卫生经费应用在不到10%的病患者身上,使大多数人因而得不到基本的医疗保障。另一方面慢性疾病、老年病等难治性疾病日益增多,供需矛盾更加突出。

美国科学院院士丹尼尔·卡拉汉站在医学、社会及病人自身的角度对传统医学目的进行了深刻的反思,认为问题的根本可能出在思想认识上,特别是对医学目的的认识上:医学究竟是干什么的?要解决什么问题?解决谁的问题?怎么解决问题?1992年由丹尼尔·卡拉汉领导的哈斯廷斯中心正式提出了重新考虑医学目的的命题,以求解决各种医疗保健的矛盾,引起了医学界和哲学界的重视,并积极参与研究,有最初的9个工业化国家发展到包括中国在内的14个国家参加“医学目的研究方案”。经过研究和多次国际会议,1996年形成了《医学的目的:确定新的优先战略》的最后报告,确立了指导现代医学健康发展的四个目的。

2.现代医学目的追求

“医学目的研究方案”所形成的《医学的目的:确定新的优先战略》报告,在对传统的医学目的重新审视后,提出了现代医学目的:预防疾病和损伤,促进和维持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者,照料那些不能治愈者;避免早死,追求安详死亡。

预防疾病和损伤,促进和维持健康。预防疾病和损伤,是医学基本的目的。现代医学不仅总结了人类与疾病斗争的经验,特别是人类预防急性传染病的经验,而且总结了人类预防心脑血管等慢性、进行性疾病的最新经验,提出医生应该帮助病人使之健康,必须对付由生活方式引起的各种危险因素,达到预防的目的。促进和维护健康,这是对传统医学目的的发展,是对现代医学提出的更高要求。医学必须和公共卫生、社会其他福利性工作及政府的工作结合起来。

解除由疾病引起的疼痛和疾苦。这是对传统医学目的的保留。医学有责任去解除病痛、治愈能够治愈的疾病,这是医学存在的基本价值所在。其现实意义是对伴随疾患而来的心理上和精神上的疾苦要给予足够的理解和注意,对日益增加的慢性病人和临终病人的疼痛和疾苦应给予足够的重视,并采取有效方法解除广大患者的病痛。

照料和治愈有病者,照料那些不能治愈者。由于医学的巨大科学进展,最大的注意力集中于器质性疾病,传统医学目的主要注意“治愈”。现代医学表明,人类消灭疾病的能力总是有限的、相对的;同时也表明,随着疾病的变化,越来越多的疾病成为威胁人们终生的疾患。日益增多的慢性病人、老年病人、残疾病人和临终病人,这些疾病是不能治愈的。在这些疾病面前,单纯的技术手段难以解决,更多的是“带病延年”而不是“无疾而终”。这就日益要求医学对不能治愈、带病延年等需要医学照料的人提供帮助,使病人适应有限制的生活,得到比较好的生命质量。将治疗与照料放到同等地位,这是对传统医学目的的发展。随着疾病谱、人口谱的改变,在比较容易治愈的疾病解决以后,慢性病、迟行性疾病往往难以根治,“带病延年”将比较普遍存在。把治疗与照料放到同等地位,建立起医学照料的教育、服务以及社会保障体制,应该成为现代医学发展的重要方向。

避免早死和追求安详死亡。这是现代医学目的对传统医学目的的最大突破、修正和发展。传统的医学目的要求不惜一切代价延长寿命,把死亡作为医学的最大敌人。然而死亡是人类正常生命过程的一部分,个体的死亡在过去、现在和将来都是不可避免的,即使最好的医学也不可能消灭死亡。

用昂贵的医疗费用来阻止生命质量极低的病人的死亡,是没有意义的,也是不公正的。因为这样会使需要抢救的病人,由于经费困难而不能获得及时救治。

基因测序表明人可以活到120岁,这不仅会带来一系列社会问题,其意义十分可疑。医学对于群体的人、个体的人,保证其达到应得到的生存年限就够了。生存年限要与生命质量结合起来,使人们既活得长一些,还要活得好一些。因此,医学不应把不惜一切代价延长生命作为自己的追求和目的。

当然,医学并不是在死神面前听之任之,相反,避免早死应是医学的重要目的。但是,当死亡不可避免的时候,医学应促使安详死亡成为可能。“安详死亡”即在死亡过程中,用姑息疗法,把疼痛和疾苦缓解到最低程度;帮助病人保持心理上的“安详”,把对“死亡”的恐惧减少到最低程度,使病人得到人道主义的照料,维护病人的尊严。

把避免早死和追求安详死亡作为医学的目的之一,标志着人对自己的生老病死有更理智、科学的认识和选择,对医学本身的发展,社会经济的发展,社会的进步和人类本身的发展,都有不可估量的划时代的意义。

二、从科学走向人文

医学目的的界定,归根到底取决于医学的社会人文性质。医学既是研究人类生命过程及人体疾病发生、发展和防治规律的科学,又是医护人员治病救人、提高生命质量、提供终极关怀、促进社会进步的实践活动。医学是为人服务的,是为人的需要和人性服务的,医学的人文社会性质取决于人的本质、取决于人的需要和人性。

(一)取决于人的本质

1.人的三种属性

人的自然属性。即人通过生物遗传方式所获得的有生命的肉体组织及其器官的结构与功能,是人在生物学和生理学方面的属性。人是自然界发展的产物,就其物质构成而言,是与它所赖以生存的地球表面上的元素构成相一致的。人作为一个有机存在系统,天生注定其生存和发展必须依赖于自然界,必须不断同自然界进行物质、能量和信息的更换,以充实和更新自身生命活动所必需的要素,保持其内环境的稳态。这是人生存和发展的基本前提。

人的心理属性。人类的心理、意识活动建立在其生理活动的基础上,是人脑高级神经活动的功能表现,也是人体复杂的生命功能之一,它由心理过程、心理特征和整体大脑功能三大层次所组成。

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