（二）特异性病因与非特异性病因
1.特异性病因
所谓特异性病因，是指引发某种特定疾病、特定症候群和特定疾病过程的致病因子。自19世纪中叶以来，特异的细菌或微生物侵入人体导致疾病发生的现象，受到人们的高度注意。特异性病因观念，就是随着菌原说的确立而形成的。特异性病因观念在医学发展史上，产生了重要的作用。在诊断上，特异性病因观念促使病因诊断的概念得到了确立；病原菌的分离、特异性免疫学试验及变态反应等诊断方法得到了应用。在疾病的防治中，特异性病因观念改变了以前只是使用一般对症治疗的状况，推动了针对各种病原菌的特效药物的研究。到2O世纪三四十年代，人们弄清了结核、伤寒、急性呼吸道感染等传染病的致病原因并发现了青霉素等特效抗生素，开创了对因治疗的新局面，从根本上改变了传染病死亡率极高的情况。特异性病因观念还促进了无菌术的发明和应用，降低了伤口的感染率，促进了外科手术的发展。特异性病因观念使人们认识到，由于致病菌的性质不同，疾病过程中病理损害和临床表现就不同，从而加深了对疾病的认识。
2.非特异致病因子
在看到特异性病因观念积极意义的同时，还应该注意到这一观念存在的消极意义。特异性病因观念把机体看成是各种外因作用的被动场所，因此在治疗中过分强调消除病因，往往导致产生不良的副作用；特异性病因观念认为一种病原体只能引起机体产生特异性疾病，不能解释疾病发生过程中的许多复杂现象。由于特异性病因概念具有片面性和简单直线性的缺点，已不能指导对癌症、心血管病等疾病病因的研究，这就提出了更新原有的病因观念的要求。英国流行病学家弗里德曼提出了疾病因果网络模型，反映了疾病因果联系的复杂性。病因因果网络模式的主要特点是：
第一，病因不是单因素而是多因素，包括人体和环境的各种因素。人体因素不仅有生物学因素，而且有精神因素；环境因素不仅有自然因素，而且有社会因素。
疾病是由各种因素协同作用的最后结果，这就避免了单因论的片面性。
第二，因果网络中不同因素之间，不仅有纵向联系，而且有横向联系，表现出各因果链之间的互为因果关系；各种因素不仅有直接联系而且有间接联系。疾病是因果网络上各条因果链在发展过程中相互转化的最后结果，经历了较长的发展过程，中间有很多“中介”链。这就避免了简单直线式的因果决定论。
第三，最初的因果链和最后的结果之间，可以是必然联系，也可以是偶然联系。
虽然有最初的因果链，但由于疾病在发展过程中可以和不同的因果链相互作用而引起不同的结果，这就避免了机械因果决定论。
疾病因果网络模式不仅是一种病因理论，更重要的是一种思维方法。它说明了还原论的疾病观念的局限，开始认识到疾病的复杂性，适应了疾病谱的发展变化，对许多现代疾病的发病机理的解释力比特异性病因观念要强。
3.特异性病因观念和非特异性病因学说的关系分析第一，适应不同的医学模式，肩负不同的历史使命。特异性病因观念是在特定的历史条件下，在生物医学模式的影响下形成的。特异性病因观念的形成，对人类控制传染病产生了重要的作用。可以说，特异性病因观念是第一次卫生革命取得胜利的理论基础。
非特异性病因学说的形成，是在特异性病因观念的基础上，随着疾病谱的变化而逐步形成的，它是人们对现代疾病发病机理认识的基本点，对生物、心理、社会医学模式的产生有一定的理论影响，对当前的临床实践具有指导意义。
第二，体现不同的基本倾向，渗透不同的思维方法。特异性病因观念的基本倾向是从特定的、一元的角度去解释和揭示病因，体现着分析的、还原的思维方法；非特异病因学说的基本倾向是从不定的、多元的角度去解释和揭示病因，渗透着综合的、系统的思维方法。
第三，承担共同的研究任务，发挥高效的互补作用。特异性病因观念和非特异性病因学说都是关于病因的理论，都以研究并阐发疾病的发生原因为己任。而且，在一定时间内，传染病等适应于特异性病因观念的病种和心脑血管疾病等适应于非特异性病因学说的病种将长期并存。因此，两种学说都有自己的适应对象，并且可以产生互补共进的效应。
（三）外部病因和内部病因
1.外部致病因素的作用是疾病过程的条件
外部致病因素是疾病发生的条件，它对疾病的性质、范围大小、进程快慢及严重程度等均有重要影响。外部致病因素包括自然因素和社会因素两个方面。
致病的自然因素主要包括生物因素、物理因素、化学因素、饮食因素及其他因素。社会的致病因素，可来自经济、政治、思想、文化、教育、道德、宗教、职业、家庭等许多方面。经济上的贫困、失业、破产、受罚、被劫；政治上的受压、被诬、败诉、冤狱、动乱、战争；职业上过劳、高度紧张、受排挤；思想意识上的冲突，遭批判；文化落后、迷信、愚昧；社会风气腐败、道德水平低下、精神空虚、酗酒、吸毒；家庭不和、婚姻受挫、亲人死亡等等，都可以间接和直接在精神上、心理上、身体上造成创伤，损害健康，发生疾病。
社会致病因素对于疾病的发生发展有着很大影响。正日益受到人们重视，因为自然因素对人体的作用往往要受到社会因素的制约。
2.外部致病因素在疾病过程中的作用和途径
外部致病因素在疾病过程中起着相当重要的作用，具体表现在：
第一，外部致病因素是决定疾病是否发生的条件之一，没有这些外部因素，相应疾病不会发生。如没有破伤风杆菌的存在，即使有皮肤破溃的情况，也不会患破伤风。
第二，外部致病因素是决定疾病的轻重缓急程度的条件之一。外部致病因素的数量和强度不同，疾病的程度和状态也往往不同。
第三，外部致病因素是决定疾病症状表现的条件之一。不同的外部致病因素，引起的症状、体征不少情况下是不同的，这也是探察病因的途径之一。
第四，外部致病因素在某种情况下，决定疾病的性质和结局。例如，在当前的情况下，狂犬病毒侵入导致发病，死亡率几乎为1OO%。
外部致病因素发生作用的途径主要有：
第一，通过细胞膜发生作用。在致病因子的作用下，细胞内cAMP/cGMP比值异常，细胞膜或细胞浆受体的改变，终将破坏细胞的结构与功能。例如X线作用于人体细胞引起的放射病。
第二，通过体液成分的改变。在外部致病因素的作用下，人体体液成分如神经递质（去甲肾上腺素、乙酰胆碱等）和激素水平发生变化，从而导致疾病过程。
第三，通过精神神经反应。人体是一个统一的机体，必然对局部的致病因素发生反应。例如寒冷可以引起冠状动脉痉挛，诱导心绞痛发作。又例如，强烈的精神刺激能导致病人虚脱。
3.机体内部因素的状况是疾病过程的根据
致病外部因素必须通过机体内部因素才能起作用。人体在一定质和量的致病因素的作用下是否发病，最根本的因素取决于人体内的抗病能力。这是疾病发生的内因。所谓机体的内部因素，可分为生理和心理两个方面，其中生理方面包括受遗传因素制约的人体对疾病的感受性、防御机能和遗传等因素。
第一，人体对致病因素的感受性是导致机体发病的内在根据之一。人体可被某些病原体感染却不为另一些可以使其他动物致病的病原微生物所感染，同样，可以使人感染的病原体却不一定能使其他病原体感染，这是有其遗传学依据的。人类对白喉毒素很敏感，而白喉毒素却不能使小白鼠患病。这是因为人类细胞内存在白喉毒素受体，形成这些受体的基因是在人的第五对染色体上。
第二，人体的防御功能与疾病过程有密切关系。人体有整套的抗病机能，包括非特异性免疫和特异性免疫机制。这是某些致病因素虽然可以使机体感染，但人却不一定生病的内在原因之一。非特异性免疫系统包括：
（1）屏障结构。内外屏障功能受损或减弱时，有利于致病因子的侵入而引起疾病。
（2）吞噬细胞的吞噬和杀菌作用。
（3）其他正常体液及组织中的抗微生物物质，如补体、干扰素、溶酶菌碱性多肽等。特异性免疫系统包括细胞免疫和体液免疫。这是抗原刺激下人体产生的一种具有针对性的免疫应答。主要是通过T淋巴细胞、B淋巴细胞的活动来实现的。此外，人体还通过肝脏、肾脏的分解、转化或结合的方式，使毒物解毒。当这些功能受损时，机体易发生中毒。呼吸道的纤毛运动、胃和肾的排泄功能也参与构成人体的防御系统。
人体对疾病的防御功能还受到多种因素的影响：内分泌功能状态，如糖尿病病人因胰岛素不足，易发生严重的化脓感染和结核病；年龄性别和营养状态，如小儿易患呼吸道和消化道疾病，这是由其解剖生理特点和防御机制发育不完善所决定的，而老年人易患癌症，这可能与长期受到致癌剂的作用和免疫机能减退有关；植物性神经功能的协调性，如婴幼儿由于神经系统功能发育不完善，热调节能力较差，受发热影响时易出现高热惊厥。而一些妇女的更年期阶段，由于促性腺激素分泌增多，以及植物神经功能紊乱，可出现更年期综合征；畸形，如先天性多囊肾、先天性输卵管狭窄、先天性心脏病等等，由于脏器的解剖结构异常，使其不能执行正常的功能而致病。
4.疾病过程是外部致病因素和机体内部因素相互作用的结果
致病外部因素通过机体内部因素起作用的方式是多样的。一种情况是，当致病因素数量多，强度大，而机体抵抗力衰弱，不能清除致病因素，机体内组织细胞不断遭到破坏而使功能发生障碍时，致病外因通过内因发生作用。如脓毒血症，因大量的病原菌及较强的毒素作用于机体，临床表现为高热、衰竭、休克等。另一种情况是，当致病因素作用强，而机体的免疫反应也过于强烈，导致组织的损害而致病，致病外因通过内因发生作用。例如肺炎双球菌在青年健康人身上可造成大叶性肺炎。双方势均力敌剧烈对抗，形成临床上高热、肺实变等临床实症表现。第三种情况是，外部的致病作用的力量小于机体内部抗病能力，疾病过程向痊愈的方向转归。以上分析说明，内因和外因之间的反应强度是十分重要的，不足或过度都会使机体失去平衡而导致疾病，并由于程度不同而使病症复杂多变。
三、病因探究的逻辑方法
（一）简单枚举法
由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。
（二）穆勒五法
穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。
（1）求同法。如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产生这一现象的原因。所研究的疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因素就可能是病因。
（2）求异法。如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。
在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣测、病变程度、范围、部位等的诊断，诊断假说的提出等，都离不开求异法的运用。求异法的结论比求同法的结论可靠。因为求同法只考察被研究对象出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。
因此，结论相对可靠。但在实际运用中还要注意两点：
第一，要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一个。如果还有其他情况未被发现，那么，这个不同情况可能就是被研究对象的真正原因。
第二，要弄清楚两个场合惟一不同的情况是被研究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会以偏概全，得出不符合实际或者是不确切的结论。
（3）求同求异并用法。如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，而在被研究的现象不存在的几个场合中，都没有这个共同的条件存在，那么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系。
这种方法一般由两组事例构成，其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被研究现象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有惟一一种共同情况，而这种情况在反事例组各场合中均不存在，那么，这一种情况就有可能是所研究现象的原因。
应用求同求异并用法要注意以下两点：
第一，考察的正负事例越多，结论的可靠度就越高，这样可以避免偶然性；第二，负事例中的事例与正事例中的事例越相近，结论的可靠性就越大，可信度越高。
（4）共变法。如果每当某一现象发生一定程度的变化时，另一现象也随之发生一定程度的变化，那么，这两个现象之间有共变的因果联系。人群中某种疾病的发病率发生变化，与此相关的环境中的某种因素也在发生变化，那么这种因素就有可能是病因。
