在诊断明确之后，治疗决策就成为关键因素。从这种意义上说，治疗决策的成败是关系到整个诊治过程成败的重要问题。预后问题不仅仅是考虑治疗决策的重要影响因素。正如一位临床专家所说的那样，预后问题是每一位医生必须研究、每一位病人应该知道的问题。
第一节 治疗的决策
治疗决策是为了达到一定的治疗目标，从两个以上的可行治疗方案中选择一个最优治疗方案的分析判断过程。治疗决策属于非程序化决策，这种决策是复杂的、独特的，有大量的随机因素，而且严格说来是无先例可循的，它主要依靠决策者的经验、学识和创造力。
一、临床治疗决策的基本原则
尽管临床治疗决策非常复杂，但是，总有一些被实践证明的原则可作为临床决策的指导。诊断确定之后，可供选择的治疗方案很多，如何根据具体病人的情况进行具体分析，创造性地制定出具有特色和针对性的治疗方案，使治疗效果达到最佳？从认识论和决策论的角度来看，应注意以下原则：
（一）整体联系的目标治疗原则
人体是一个相互联系、制约的整体，是一个有机系统，各个组织、器官及其功能总是处于相互联系和运动之中，任何治疗手段的实施，都是对这个系统一种人为的“干扰”。如何使这种干扰产生最佳效应，在治疗决策时必须从整体着眼兼顾各种联系，治疗目标导向要全面把握好局部治疗和全身治疗、对因治疗和对症治疗、对抗治疗和调动治疗的关系。
既然人是一个完整的统一体，我们就应该从它的全部总和、从统一的整体机能的恢复着眼考虑治疗决策，增强机体的抗病能力，使机体内已经失调或遭到破坏的联系重新建立、协调起来。在疾病发生过程中，全身与局部是紧密联系的，所以在治疗疾病的过程中，要正确把握和处理整体与局部的关系，拟订综合的治疗方案。
（二）心身统一的综合治疗原则
在临床医学中，传统治疗疾病主要依靠药物和手术，这对于战胜疾病，保护健康起着决定性的作用。但是，随着生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，单一依靠药物、手术的手段来改变病人的生物状态已经不够了，必须辅之以心理、社会手段进行治疗。
人是一个生理与心理统一的整体，躯体损害与精神损害往往重叠发生，有的可能以躯体征状为主，有的可能以精神症状为主，和精神因素无关的所谓纯粹的器质性疾病，实际上是不存在的。心理治疗就是根据心理因素对疾病影响的原理，帮助病人正确运用心理因素的积极作用来战胜疾病。近代以来的医学研究发现，不仅大多数神经官能症和一部分精神病和心理因素存在密切关系，许多躯体疾病的发病，也和精神因素有关。例如支气管哮喘往往是在心情焦虑和困扰时发作。
人类生存离不开社会环境，但是社会环境的许多因素，又给人类的健康造成损害，引起疾病，特别是随着疾病谱的变化，心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤等成为威胁人类健康的主要疾病，在酿成这些疾病的各种因素中，社会因素（包括社会环境、生活方式等）占60%。因此，防治这些疾病就必须同时应用社会治疗措施。
因此，作为一个现代医学所要求的临床医生，不能把病人看作一台任意装卸的“机器”，不能“只见树木，不见森林”，而应该树立系统性观念，坚持心身统一的原则，对病人实行综合治疗，使躯体治疗和精神治疗有机地结合起来，互相促进，提高疗效，以达到治愈疾病的目的。
（三）个体具体化治疗原则
任何事物都是普遍性与特殊性、共性与个性的对立统一，既没有离开个性而独立存在的共性，也没有不包含共性的个性。临床诊断一旦确立，根据临床医学理论，便有相应的治疗原则及方案。但是，有同一诊断的不同病人，由于个人机体状态不同，发病的空间时间不一，致病因子的强弱以及侵入机体的途径各异，因此，具体病情就不可能完全一致，而要治愈疾病，在制定治疗决策时就必须坚持根据不同病人病情的个体具体化原则。
医生对病人具体情况的具体分析是认识疾病的基础。个体具体化原则，必须考虑病人的个体差异，尤其要注意不同年龄、性别病人的生理功能特点，在治疗时加以区别对待。
治疗的个体具体化原则，也必须考虑到不同个体可能存在和主病相关的其他病与并发症、病人所处的具体环境、空间和时间等问题。是否出现并发症或同一疾病在不同的地区、不同气候条件下，其治疗方法不完全一样。
（四）治疗决策的效益原则
临床治疗的目的为解除病人的痛苦和康复，人们总是以最小的代价换取最大的效益。因此，临床治疗决策不光涉及到事实认识，而且与价值认识有密切的关系。在治疗方案的选择上，医生与病人的看法一般是一致的，但有时也会发生价值判断的冲突。
医生在进行治疗决策的时候，应从对病人整体效益诸方面考虑利弊，不可单凭“有效”的原则进行治疗，尤其是任何药物均有一定性质和频率的副作用，一般用药时需从病情危重程度、用药指征强度、预期显现药效的可信度以及在特定的情况下可能发生的危害性副作用等方面权衡用药利弊。对危重病症、急需解除威胁生命病象的病人，需用药性强、可预计较快出现效应的药物，即使有可能发生轻中度副作用，可采取保护措施者，亦应果断使用，以能“雪中送炭”；对病情业已稳定，用防治性或促使康复的药物，已属“锦上添花”，需慎重考虑，尽可能挑选无毒性、不出现过敏反应、且可出现预期药效的药物。此外，对于一些有效的治疗要在保证生命安全的前提下进行。
在临床决策中，会出现医生与病人的价值冲突。当医生的价值判断和病人的价值判断发生矛盾时，应充分尊重病人的选择。作为医生，他的职责是在治疗决策之前，对各种治疗方案的内容、代价、后果对病人进行说明，指导病人进行选择。对病人具有严重消极后果的决定尤为如此。如病人患严重心脏病，外科医生应该向他介绍三种可能选择：旁路手术、继续进行药物治疗不作手术、不作任何治疗，同时需要向病人说明每一种选择的可能效果。但在任何条件下，个人的价值判断必须符合国家的法规，如对社会人群有严重危害的传染病（例如梅毒或其他性病）一经发现，不管病人是否愿意，都要进行强制性治疗。
二、临床治疗决策中的一般问题
由于病人个体差异的绝对性质，临床治疗决策总是因人而异、因病而异。但这并不是说治疗决策没有共性的一般的规律可寻。以下讨论的是临床治疗决策中的一般问题。
（一）深究决策依据
决策的失误是根本的失误。治疗决策事关生命安全，不可不慎。最大的谨慎是对依据的深究：治疗决策的依据是什么？是主观意见？是个人经验？是否经得起检验？在循证医学发展的今天，医疗决策如果依旧停留在经验决策的水平上，是跟不上时代发展的。
（二）明确治疗目标
治疗目标是指治疗的目的。治疗目标是建立在对病人内部条件和治疗的环境充分考虑的基础上的，因此具有一定的客观性。明确治疗目标的意义在于，要根据治疗方案与治疗目标的贴近度，从治疗方案是否能够满足目标的要求决定治疗方案的取舍。只有能够较好地实现既定目标的治疗方案才是可行的，不利于目标实现的治疗方案应在首先淘汰之列。
（三）坚持疗效优化
疗效优化是对治疗效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各种近期效果，诸如控制感染、修补创伤、消除肿瘤、纠正休克、调整代谢、器官再造、避免复发等等；还包括远期后果，诸如延长生命和保留功能，防止感染和增进社会效益等多个方面。
因此，最佳治疗方案的高效性，不只是对一项指征的考虑，而是对医疗效果的全面综合长期的考察。
（四）强调安全第一
临床治疗的对象是人，因而医疗差错和事故所造成的不良后果常常是不可挽回的，所以必须强调安全性。由于疾病及其演变的复杂性，医学发展水平和医生个人知识的局限性，治疗手段特别是药物的二重性以及医疗器械、仪器性能的不稳定性，就使治疗包含着不安全的因素。在制定治疗方案时，对这些因素应充分估计，并采取一定措施或安排一定条件，加以防止或避免。同时，防止医源性疾病，也是制定医疗方案时必须十分重视的问题。治疗方案中的安全性，是指在争取治疗高效前提下的安全保证，不是消极地为安全而安全。迟疑坐困，贻误时机，也会给病人带来不良后果。对安全性要素也必须辩证地看，例如，外科医生在考虑术式的时候，一方面要敢于扩大手术范围争取根治病变，另一方面又要掌握手术的限度以保留生理功能，特别要注意病人的生命安全。
（五）注意条件约束
制定治疗方案必须在约束性因素的限制下进行，要考虑到各方面条件的约束，包括疾病的性质、程度、病人机体的一般状况、心理状况、家庭状况、治疗水平和护理技术水平等等。对约束条件分析不足，会导致治疗方案的低效甚至失败。
（六）注重时效原则
疾病的发展，是一个不断转化的动态过程，在治疗中能否适时地把握时机，常常是成败的关键。有些疾患，虽然不像危急病种那样急迫，但治疗措施也有严格的时间要求，一般说来，病变在早期治疗常事半功倍。所以早期诊断，早期防治，迅速处理病人是时效原则的主要要求。但及时不等于一味求快，如需进一步明确诊断，或应做必要的准备，或者情况与病程发展的特殊要求，在采用一定治疗措施时，还需待机而行。在治疗中，要防止求稳等待以致坐失良机、贻误病人，但也要注意避免发生欲速则不达的情况。
（七）突出救治重点
抢救急重病人的决策，是治疗决策中最困难、最有特点的决策，它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力。因为急重病的特点是起病急、病情重、进展快、变化多，这就要求医生必须在很短的时间里，能对病人的诊断和治疗作出决策，及时抢救，否则病情会进一步恶化，甚至危及病人生命。然而，危重病人就诊时多已失去自诉能力，难以提供足够的病史资料，加上此时对病人又不允许作过多的细致检查，因而影响了医生对病情的充分认识和对其发展变化的准确估计。在治疗中，由于病症常波及多个脏器和系统，甚至出现多系统功能衰竭，易发生顾此失彼的矛盾。尤其是危重病情往往表现复杂，易于混淆本质，使决策失误。鉴于急重病例的以上特点，治疗决策中要强调抓住病情的主要特点和决定全局的关键，分清先后缓急，处理好标与本的关系。同时注意按照病程发展过程中不同阶段的演变，作出恰当的对策。
（八）减损方案危害
通过对治疗方案可能带来的危害性进行分析，即分析研究实施治疗方案后可能给病人造成的危害，一方面要考虑哪一个治疗方案能够在同样的约束条件下，以最低代价、最短时间实现既定治疗目标，给病人带来更大效益；另一方面要考虑每一个治疗方案可能给病人带来的不良后果，以及实施该治疗方案所承受的风险大小。治疗决策不能仅仅考虑好的后果，而且要考虑不良后果。只有在权衡得失之后才能正确地判定该治疗方案的优劣。
要想有效地分析治疗方案的危害性，就应当培养自己对于可能发生的问题或差错的敏感性和觉察力。对于治疗方案做预后分析要求临床医生在模拟和追寻治疗方案实施的进程，并就其中的每一个环节提出问题和作出回答。
这些问题依次为：
（1）可能会出现什么问题？仔细地研究各种可能出差错的因素或场合，就容易预先找到可能发生的问题。类似以下情况容易出差错：试行一项新的、复杂或不熟悉的治疗方案，限期紧迫，事情涉及多方面或多部门，而责任不明确等等。
（2）每个问题具体是什么？对问题的性质、内容、边界等尽可能作出准确的测定和分析。
（3）每个问题可能的危害程度？如果能了解其严重程度则更有利于制定预防对策。
（4）问题的可能原因是什么？临床医生必须运用自己的预见力和判断力去努力抓住可能导致问题的原因。
（5）是否存在着一种或多种办法能够消除产生问题的原因，或将其影响或危害减至最低限度？
（九）分析失悔程度
分析治疗方案的不良后果，除了应考虑它可能造成的问题或差错外，还可以分析它的失悔度和机会损失。所谓失悔度，就是实施某一治疗方案可能出现的最坏结果给临床医生带来的失悔程度。机会损失是指实施某一治疗方案使病人可能丧失的其他治疗机会。
（十）了解敏感域值
所谓了解治疗方案的域值，即从分析治疗方案敏感度大小的角度，考虑一旦实施这项治疗方案后，是否能够适应意外事件的干扰。选择治疗方案应有一定的弹性以加强其适应性、灵活性。所谓敏感域值分析，即考察和确定治疗方案的实施过程中遇到意外或反常情况时所承受的震荡程度。临床医生应当注意这项治疗方案在什么情况下可能失效，在什么情况下还能予以调节。有的治疗方案敏感度较低，即使情况发生较大变化，影响强烈，也不会从根本上影响它的实施进程，无需变换决策，或只需稍作调整即可适应。有的治疗方案敏感度较高，情况稍有变化就易失效，需要变换决策或追踪决策。如果能够把握治疗方案的敏感度，可以在实施该治疗方案前作好修正治疗方案的准备。
