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第82章 医学模式与医学范式的发展(3)

在基础研究方面,现代医学从人体的形态结构、机能到病因、病理等都向前推进了一大步。首先,在对人体的形态结构和机能认识方面,一个方向是借助于电子显微镜、细胞分离和培养技术、超微量测定和放射性核素技术等,从组织、细胞层次继续向细胞内的超微结构延伸,发展了细胞和分子生理学,进一步阐明了器官和组织功能活动的原理以及生命活动的基本规律;另一个方向是发展了整体水平的生理学研究,把握人体各功能系统之间的关系以及人体与环境的关系。同时由于生物化学方面的进展,使人们可以着重对人体主要的物质代谢进行动态研究,对人体内各种主要物质的代谢途径有了基本了解,对各种生物大分子在人体生命活动中的作用有了全面认识。

临床医学的发展,使现代医学分化与综合的趋势首先在学科建设方面得到了明显的反映。原来几个基本的临床学科现在又分别按照人体的解剖部位、治疗手段、治疗对象、人体的生理系统和病种,分出或组合成许多学科,如肾内科学、胸外科学、理疗学、放射治疗学、老年病学、围产期医学、消化系专科、结核病学、肿瘤学等等。诊断学方面,医学影像技术的发展取得了令人瞩目的成就,除了前面已经提到的现代电子诊断技术外,还有磁共振成像、心电图、内窥镜技术等,已经使医学影像学成为一个独立的研究领域。在治疗学方面,更多抗菌素类药物的出现使化学疗法更上了一个台阶。在外科领域发现了新的外科麻醉剂,发展了低温麻醉、脊髓硬膜外麻醉等技术。同时还进一步发展了心脏外科、移植外科、显微外科等高难度手术技术。此外电疗、磁疗、将导管插入血管等管道的介入疗法也如雨后春笋般涌现,不仅大大提高了疾病的治愈率,而且减轻了因治疗带给病人的痛苦。

预防医学的发展是现代医学的又一个新特点。随着人类生产和生活方式的改变,预防医学研究从以环境预防为主发展到社会预防阶段,主要针对人们的饮食、行为习惯和环境(特别是社会环境)因素的影响,依靠社会各方面力量进行疾病的预防。这是卫生保健的第二次革命。

二、现代医学发展中提出的人文社会学问题

20世纪下半叶以来,人们发现,在现代高度发展的医学科学技术造福于人类的同时,也伴随产生了一系列重大的人文社会学问题,涉及到心理、伦理、法律、管理、哲学、医学史等学科领域。这些问题有许多是由高技术应用于医学而引发的,具有世界共性并直接关系到现代医学能否健康、顺利地发展。因此需要加以认真研究和解决。这些问题主要有:医患关系、卫生资源的配置、人工生殖技术、转基因技术、克隆技术、器官移植、生死标准和安乐死以及胎儿性别鉴定技术、变性手术、医药产品的临床试验等方面的问题。

(一)医患关系

医学高技术用于临床,无疑具有非常积极的作用,使人们对疾病的诊断和治疗达到高度精确化、准确化。但同时也对医生与病人之间的关系产生了巨大的影响。

医生过分依赖于仪器的检查结果,病人也最期望看到检查结果,这样就使医患双方的关系被技术化、物化,使医生只见病不见人,忽视病人的特异性和病理过程的复杂性,忽视与病人之间的交流与沟通,结果导致误诊误治率居高不下。另一方面,医学高技术的应用也造成医师职业风险系数的激增,促使医生提高风险防范意识和采取相应措施,这样就可能降低医生和病人之间的信任度。另外,在市场经济条件下还有一些医务人员为了自己的私利而不顾病人的经济承受能力。所有这些都会增加医患之间的矛盾和纠纷。

(二)卫生资源配置

关于卫生资源配置问题,当前,由于CT、核磁共振、器官移植、人造器官和现代生物技术等一类医学高技术被用于临床,同时也带来了日益庞大的巨额医疗费用。据国外统计,进行一个肝脏移植术的总费用为23万美元。一个病人在被植入人工心脏的术后一年内,大约要花费1020万美元。如果病人能活下来,每年还需花3000美元来维持它的运转。在世界还存在很多并不富裕甚至贫穷人口的情况下,相对有限的卫生资源在分配中的公正性原则面临严重挑战。如何把这些有限的资源真正用于多数人的医疗卫生保健,是个亟待研究的问题。否则,就会导致少数人占用较多的卫生资源,而大多数需要救治的病人却得不到救治的不公正结果。

(三)器官移植、基因技术、人工生殖、克隆技术

在器官移植方面,目前的关键问题是供体选择的问题。如是自愿捐献还是推定同意?或是通过商业化的途径?还有关于供体死亡时间的确定、家属的感情承受等因素。其中交织着伦理与法律问题。

在基因技术的应用方面,存在的问题之一是人与动物的基因杂交被认为是一种伦理上的反动。其结果还可能产生非人非动物的怪物,可能破坏自然基因生态平衡。另外在基因治疗中也存在一些问题,如人体基因被改变后可能造成人类基因库的异常等,带来一些难以预料的后遗症。

关于人工生殖技术的问题。人工生殖技术主要包括人工授精、体外受精-胚胎移植(试管婴儿)和无性生殖三种基本形式。它们主要涉及到诸如人工授精是否有损妇女“贞操”?是否有碍家庭和睦?精子是否应该成为商品?非婚妇女可否进行人工授精?子女的地位和角色如何确定等问题。“体外受精-胚胎移植”等措施对婚姻、家庭、社会各方面也都带来一系列极其复杂的问题,如操纵胚胎的道德问题,体外受精是不是人体实验的问题,关于“代理母亲”问题以及关于试管婴儿与父母的关系问题等。另外在人伦关系上也比较复杂,有提供精子、卵子的“遗传父母亲”,有代孕的“孕育母亲”,有抚养教育孩子的“养育父母亲”等等,将产生一系列社会后遗症。

关于克隆技术问题。首要的问题是对克隆人的讨论,“克隆”繁殖法如果一旦被用于人类,将会对社会关系产生无法预计的严重影响。如果克隆人是为了某些其他的目的,例如器官移植、从事特殊的工作等,则又关系到如何对待人的生存权和人的尊严。克隆技术被用于治疗(如克隆组织、器官、干细胞等)也仍然存在一些需要研究和解决的问题。

除以上问题外,还有一些关系到医学总体的发展方向、医疗卫生事业改革、医学的目的等宏观方面的问题。所有这些都已是远非在生物医学的框架内所能容纳和解决得了的。

三、现代医学向生物心理社会医学模式及科学-人文范式的转变

(一)现代医学模式的转变

1977年,美国纽约罗切斯特大学医学院的教授恩格尔根据新的形式变化,率先指出了生物医学模式的局限性以及转变为生物心理社会医学模式的必要性,引起人们的普遍重视,并逐渐形成一种共识。

现代医学从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的必要性在于:

第一,疾病谱和死因谱发生了改变。20世纪下半叶,临床统计显示,在现代疾病谱和死因谱中,占据前三位的已从原来的传染病、寄生虫病和营养缺乏病变成了心血管和脑血管疾病及恶性肿瘤。经研究,发现它们的发生和发展都与心理及社会因素密切相关。另据有关部门统计,当前在生物、环境、保健服务和社会因素及生活方式等四类致病因素中,社会因素和生活方式的影响约占50%以上。此外,新发现的还有甲亢、糖尿病等多种慢性非传染性疾病也与心理及社会因素密切相关。进一步分析认为,这主要是由于现代化的社会生产方式和生活方式变化,造成了人们日常行为的节奏加快、人际关系复杂,同时竞争的加剧也给人们带来了巨大的心理压力。还有一些不良的生活方式也在威胁着人类的健康。

第二,人类的健康需求有所提高。随着社会生活水平、文明程度的提高和医学的发展,许多疾病已经容易得到控制了。人们在防病、治病的同时,又进一步希望提高健康质量、延长寿命。世界卫生组织提出新的健康标准为“健康不仅是没有疾病和病症,而且是个体在身体上、精神上、社会适应上完全安好的状态”。这对医学又提出了新的要求。

第三,医学发展趋于社会化。针对心理和社会致病因素,需要采用心理和社会措施来预防,需要社会多方面共同进行配合。这使现代的预防工作已经从群体预防发展为社区预防和全球预防。

第四,医学发展趋于整体化。医学所面对的对象是人,人具有生物和社会的双重属性,决定了医学也应具有自然科学和人文社会科学的双重属性。医学必须结合人文和社会方面因素考虑对人体生命和健康的维护,将有关的人文社会学科纳入自己的体系中来。

现代医学模式的转变具有深刻的意义,它克服了生物医学模式的片面性,恢复了心理和社会因素在医学中的地位,全面体现了医学科学及其研究对象人的本质属性,促进了医学和人文社会科学的汇流,有利于研究和解决医学中的伦理、法律等人文社会学问题,能更好地贯彻和体现医学的科学精神与人文精神,发挥医学人文关怀的特殊功能,从而更好地防治疾病和提高人类的健康质量;它使医学研究从分析-还原的思维方式转变为分析与综合相结合、以系统综合为主的辩证思维方式,有利于从微观与宏观两个方面全面深入认识人体的生命和疾病现象;有利于推进医学的社会化,对医疗部门和机构的设置以及卫生立法、卫生监督和医疗保险的建立等各项措施的实施都产生着积极的作用。

(二)现代医学向科学-人文范式的转变

20世纪下半叶以来的医学发展,一方面仍然保留了生物医学的地位,并不断吸收现代自然科学和技术的成果为其所用,无论是在医学的理论内涵、学科体系、研究的基本方法、提出的疑难问题等方面,还是在科学家集团的组成、医学人才的培养等方面,都体现出对近代医学之科学范式的继承;另一方面,它又不仅仅限于继承,而是还有所突破与创新,主要表现在进一步提高了人文社会科学的地位。从理论研究和学科体系看,正在建立和发展一批医学人文社会科学的学科,如医学史、医学伦理学、医学法学、医学心理学、医学美学、医学语言学、医学哲学、医学教育学以及医学社会学、卫生经济学、医学管理学等。在这些学科中活跃着一批医学人文社会科学家,他们所研究的问题以及研究的方式、方法都反映出医学人文社会科学的特点,并且正在向现代的医学教育中增加医学人文社会科学的相关内容。

发生在现代医学领域中的这些新变化并不是仅限于某个国家和局部地区,而是全球性的。这说明,现代医学已经具备了医学人文范式的基本特点。因此从总体上看,应该说现代医学的范式正在从过去的科学范式向科学-人文范式转变,这一转变的巨大意义与现代医学模式转变的意义是一致的。

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