2.1中国医疗保障体制历史沿革及发展现状
医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是市场经济国家的重要经济制度之一。
中国的医疗保障制度始建于20世纪50年代初，是在高度集中的计划经济体制下形成的，发展到60年代就明确形成了三大部分：国家机关事业单位的公费医疗制度、企业的劳动保险制度和农村合作医疗制度。
2.1.1公费医疗制度
1952年6月，中国当时的政务院颁布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。这是新中国成立后第一个针对医疗保障的专门法规，我国实行多年的公费医疗制度就是依据这一法规建立的。在这一法规中明确规定了国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制度。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。同年8月，政务院批准了《国家工作人员公费医疗预防的实施办法》，又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了11类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。9月，政务院又颁布了《关于各级人民政府工作人员在患病期间待遇的暂行办法》，并于1954年7月和1955年12月，对上述规定作了两次修改。新中国刚成立短短几年，这些法规的建立对保障广大职工、干部的健康起了积极的作用。但也要看到，这些法规还不够完善。一是国家机关、事业单位同企业的医疗保障待遇有明显差别，前者无论在医疗条件和享受待遇方面都要优于企业，但在供养直系亲属方面低于企业。二是医疗的全过程实行免费，甚至不收挂号费，个人不掏一分钱。三是仅考虑城市职工，广大农村还未建立起相应的医疗保障制度。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的医疗保险制度。
20世纪60年代中期，国家对医疗保障制度进行了一些初步的改革。1965年，国务院颁布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，1966年颁布了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》。这两个文件对原有的医疗保障制度进行了部分改进，主要有：①基本上统一了两种医疗保障制度的待遇，但企业仍保留负担亲属的待遇；②看病收挂号费；③补药除特批外，费用一律自理；④职工因公负伤、因职业病住院，本人适当负担膳食费等。
20世纪80年代我国实行改革开放后，随着多种经济成分共同发展，客观上要求扩大覆盖医疗保险范围，将非国有经济也纳入其内。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出，基本医疗保险覆盖城镇所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。2003年和2004年，基本医疗保险覆盖范围延伸到城镇所有从业人员，实现了统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂使用基金的改革目标。
2.1.2企业医疗保险制度
1951年2月，政务院颁布了全国统一的《中华人民共和国劳动保险条例》，条例规定了凡职工在100人以上的国营和公私合营企业要对职工实行劳动保险。这个条例包含了除失业保险以外的老年、疾病、生育等基本社会保险项目，对保险费的征集、保管和支配的项目标准、保险事业的执行和监督都作了明确的规定。这个条例中规定的劳动保险的各项费用全部由企业承担，个人不负担任何费用。但是，此条例虽然确定了我国企业职工社会保障体系的框架结构，但还不是一个针对医疗保障的专门法规。1953年劳动部公布试行了《劳动保险条例实施细则修正草案》，其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。
劳保医疗制度是一种企业自保与社会互济结合的保障模式，是我国20世纪50年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险。它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。由于劳保医疗是企业按照国家规定比例自提自用，既不能社会调剂，也无须个人掏腰包，因此，它在延续了30多年后，其制度弊端逐步显现出来。
2.1.3农村合作医疗制度
合作医疗最初出现在20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社(卫生合作社)，这是一种民办公助的医疗机构。到1946年，卫生合作社达到43个。1952年前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所。农村合作医疗制度的确立是在1955年农业合作化时期。新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1955年初，山西省高平县米山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。
1956年6月30日，全国人大一届三次会议在通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。1958年“人民公社化”运动开展后，农村合作医疗发展较快，但由于“大跃进”、“人民公社化运动”及三年自然灾害带来的经济困难，集体经济难以承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗制度造成了很大的冲击。1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，称这一制度为集体医疗保健制度。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保健事业的发展。同年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区的一部分农村建立起了农村合作医疗制度。
农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命”时期。1966年，毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，推动了农村合作医疗运动的迅速发展。
1978年全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程(试行草案)》，对农村合作医疗制度进行了规范。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行了合作医疗制度。
新中国成立以来，卫生事业得到空前发展，许多传染病得以控制，人均寿命、婴幼儿死亡率等指标都有了明显改善，中国曾被世界卫生组织(WHO)、世界银行等机构树为发展中国家的典范，赞誉中国只用了世界上1%的卫生资源，就解决了占世界人口22%的卫生保健问题。
但是，由于受到整个国民经济发展水平的制约，我国医疗卫生事业的发展水平，包括基础设施、医疗设备、医疗技术等仍然落后，医疗保障制度存在着制度不健全、医疗资源配置不合理、医疗费用急剧上涨等现象，越来越不能适应人们对医疗卫生的需求。
1.医疗保险覆盖率低
2005年，我国医疗保险覆盖的城镇职工数为1.3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。在农村地区，参加新型合作医疗的人口达到1.7亿，不到8亿农民的1/4，而且保障能力非常有限，每个人每年只有30元钱。
零点公司于2005年2月在7个城市及7个省的乡镇和农村地区进行了调查，结果发现，有65.7%的农村人口没有任何形式的医疗保险，无论是公家的医保也好，商业保险也好，什么都没有。与此相关，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。
2.医疗资源配置不合理
我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院。也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗几乎陷入瘫痪，缺医少药问题严重。
原卫生部部长高强在其报告中也承认我国医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理。
高强认为，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，不仅让郊区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。高强说，目前全国的医疗资源80%在城市，20%在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市、大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市、大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。据统计，北京部分三甲医院都有相当大的就医比例来自外地，也有相当大的比重是非危重疑难病例。从某种角度讲，它浪费了我们宝贵的医疗资源。对整个国家的医疗技术和可持续发展都非常不利。
资源配置的不合理同时也导致了医疗保障制度的公平性差。2007年3月11日在全国政协十届五次会议上，全国政协委员巴德年表示，与1949年以来取得的卫生事业的成绩相比，中国目前的医药卫生总体水平被WTO排在了全球第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，即倒数第四名。这与中国的大国地位、飞跃发展的经济状况，以及与国家的性质相差甚远，医药卫生事业的严重滞后已成为中国社会发展的瓶颈。究其原因，主要是在发展社会主义市场经济中，淡化了医药卫生事业的公益性质，忽略了“以人为本，健康第一”的理念。
据统计，1998年全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年城镇人口约为3.79亿人，相当于平均每人享受130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，相当于平均每人享受10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的10倍。可见农民缺医少药问题的严重。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%~80%。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去5年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出，城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。
3.医疗费用急剧上涨
据卫生部统计数据显示，卫生部门综合医院人均住院费用由1999年的2891.10元增长到2003年的3910.70元，年平均增长7.8%。其中：药品费用年均增长6.4%、检查治疗费用年均增长13.2%。近8年来，全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度。另据统计，全国医院平均门诊费用持续增长，检查治疗费用比重上升，而药费比重居高不下。
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中6成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%；在西部农村地区，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院。
为此，学者范阳东在其文章中指出，医疗费用的高低直接关系到老百姓的切身利益，也关系到国民经济的健康、快速和可持续发展。在医院业务收入迅速增加，医院硬件建设和技术水平快速提高的同时，带给我们的是医疗卫生费用的过快增长。同时，他也客观地指出，医疗费用激增目前是世界性问题，发达国家和发展中国家都面临该问题的严重挑战。
