第5章 总论(3)

近年来，由于细胞培养技术的应用，以及在裸鼠接种各种异体瘤，又有各种检测手段的增多，已经从根本上改变了癌细胞增殖周期循环单纯的数目上的增多，认为癌细胞的恶性程度是均一的、不变的错误观点。在同一瘤体内的癌细胞的种种生物学特征是有很大差别的，是多克隆的异质性细胞的混合体，不可能用一种手段、一种药物，来消灭多种多样亚株的癌细胞。癌细胞对药物不敏感不一定是因为在G0期的缘故，还有生物学特性上的区别。对绝大部分肿瘤，药物治疗通常见到的是短暂的缓解和瘤体不同程度地缩小。药物实际上是起一个筛选作用，将敏感的细胞杀死，而留下的却是最恶性的细胞，以后再用同一疗程，就如同用一次治疗有效的经验，再用同样的药物、同样的方法治疗可能就错失了时机。肿瘤细胞能够再分化和逆转的事实，提示着一种治疗肿瘤的新策略与前景，即一方面用现在各种有效方法，包括手术、放疗、化疗等较快地大量消灭最敏感的癌细胞，以减轻机体的瘤负荷；另一方面立即针对药物比较不敏感的最顽恶的细胞试用各种诱导癌细胞分化的物质继续治疗。既然杀不了它，就只能改造它。很多外源性物质有可能使瘤细胞克服分化障碍而逆转。这在白血病治疗方面已很有成效。对已经有抗药性的肿瘤，化疗、放疗已奈何不了或失控时，是可以考虑用诱导分化途径来治疗的。哪怕只是使恶性程度减退，也是可取的。一些看来是最普通的药物也未必不起作用，极小剂量的常用化疗药物也可能会有促进分化的作用，这方面中西医结合是大有可为的。只是目前受突变学说影响太大，即使发生了瘤细胞的再分化、稳定和消退，有人也对此将信将疑。因此，要重新考虑，最好用非基因毒药物，如诱导分化药物、控制癌细胞代谢药物、提高机体免疫功能药物、增强局部屏障与提高机体耐受力的药物。抗癌成功的关键是能否及早防治和消灭具有高度转移能力、恶性程度较高的癌细胞亚群。西医学以癌细胞为中心治疗，治疗的简单化、程序化是科学的。在这方面中西医结合诊治肿瘤的前途是无量的。

在肿瘤预防方面，环境致癌学把人们的生活看作是在致癌物的汪洋大海中游泳，无法避免。临床工作者及肿瘤科研人员一直努力地于环境中寻找防治癌症的药物。只要能够保持机体内环境的相对稳定和平衡，不仅有效地适应外部环境，免遭致癌物的威胁，即使得了癌症也绝不应采取无可奈何、消极的被动态度。研究表明，中医应用的“和解少阳方剂”如小柴胡汤，可帮助机体维护正常功能，使机体内环境稳定，防治“癌毒”侵入。现代药理研究证实，小柴胡汤可以激活肝细胞的各种代谢解毒功能，抑制二甲基苯蒽的致癌作用。如能长期服用本方，不仅可能稳定机体环境以防癌，还可以延年益寿、防衰老。药理研究还表明，党参、黄芪、枸杞子、女贞子可以提高病毒诱生的干扰素产量，对降低转移性肺癌的发生率具有重要作用；牛膝、川芎、丹参、地龙等都可以改善微循环，防止血栓形成，减少癌瘤的转移；白术、茯苓、穿山甲、天南星均有减少实验性肺癌转移的作用；蚕豆、刀豆、白豆、豌豆、扁豆等含有植物凝集素，能激活淋巴细胞转化为淋巴母细胞释放出淋巴因子，以提高巨噬能力，并能促进骨髓造血，增加白细胞，诱发干扰素。通过大量的临床实践及理论探索，多数学者认为恶性肿瘤的防治策略，中医药扶正抑瘤的思想及其应用贯穿于肿瘤治疗的始终，根据病人情况及肿瘤分期，集中力量，在较短时间内运用手术、化疗、放疗等手段，对肿瘤予以最大限度地杀灭，然后，再用中医药和（或）生物疗法诱导分化疗法治疗，以巩固疗效，有利于彻底治愈。这些治疗思想与方法的重要性与可行性，已被越来越多的医生认识到，并在临床上取得了很好的疗效和美好前景。

第三节 肿瘤放射治疗的现状与优势

放射治疗在肿瘤的治疗中应用很广，60%～70%的肿瘤患者在治疗过程中需要应用放射治疗，根据治疗的目的，可以分为根治性治疗和姑息性治疗。随着治疗设备的更新以及技术的改进，放射治疗疗效有了较大的提高，某些肿瘤如头颈部肿瘤包括鼻咽癌、扁桃体癌、喉癌以及霍奇金病等疗效较好，而对一些晚期肿瘤患者也可以进行姑息性放射治疗以达到止痛、止血、消炎等作用，以减轻患者的痛苦，改善患者的生存质量。放射治疗不仅可以治愈肿瘤，而且还可以保护正常组织功能，如面部皮肤癌、舌癌、喉癌等，治疗后可以保留容貌，并保持进食、发声等功能。这是其他疗法所不易达到的。

常规的放射治疗方法是每日1次，每周5次，每次剂量1.8～2Gy，总剂量为60～70Gy，总疗程为6～7周。现在也开展了不同的放射治疗分割方法，如超分割放射，加速超分割等，目前在临床试用中。

放射治疗以两种基本方式进行治疗，一种为体外远距离照射，俗称外照射，大部分肿瘤采用这种方法；另一种为近距离照射，包括腔内，组织间及术中置管术后照射等。根据病情由医生决定选用。

21世纪肿瘤放射治疗的主流技术——三维立体调强适形IMCRT放疗g（X）刀。美国放射治疗专家把调强适形放射治疗评价为放射肿瘤学史上的一次革命。它是近年来在放射治疗领域开展的一种新的放疗方法，它有严格的适应症，特别是对那些肿瘤与危险器官相近，包绕正常组织器官的病人，可选择使用。如前列腺癌、鼻咽癌、乳腺癌保乳术后、颅脑、脑干肿瘤、垂体瘤等，为了保护危险组织而选用调强适形放疗。

临床上常用Co60治疗机、直线加速器分别产生的g射线和X射线与电子线，虽能在一定程度上提高放射治疗效果，但从最大限度地杀死肿瘤细胞又最大可能地保护正常组织这一目标来看，还不尽如人意。放射线对肿瘤周围的正常组织会造成损伤，放疗会出现不同程度的副作用。所以，在治愈病人疾病的同时却难以保证病人的生存质量。

IMCRT是一种提高治疗增益比的较为有效的物理措施，要使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变（肿瘤）区的形状一致，在临床上就必须根据病人的肿瘤大小、深度、形状，实现高精度的病变（肿瘤）及器官的三维定位，高精度的治疗计划设计（包括放射剂量分布的计算）和高精度的治疗，而且，必须保证从CT定位、勾画靶区、设计治疗计划，到加速器治疗整个过程中病人体位的一致性。

据了解，有70%的肿瘤患者在治疗过程中需要接受放射治疗，且必须使用热疗或放疗增敏剂。而应用多年的西药增敏剂难以使放疗达到满意的效果，于是不少国内外专家把新型放疗增敏剂锁定在天然药物上面。天然中药在有效提升放疗效果、减少毒副反应、保护患者机体免受损伤的同时，也显着提高了肿瘤治愈率。一些大型医院在放疗过程中给病人口服抗肿瘤中药，取代原有西药放射增敏剂，也取得了良好效果。

放射治疗俗称“照光”，北方又称“烤电”，就是利用放射线来杀灭肿瘤，达到治疗肿瘤的目的，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。它已有100多年的历史，从最初居里夫人发现镭而使用的镭疗，到深部X线治疗。20世纪50年代则用Co60治疗机以及以后的加速器治疗。放射线是肉眼看不见的，它可以由放射性核素衰变产生，也可以由X线治疗机或各类加速器产生。

肿瘤放射治疗已有近百年的历史，放疗与手术、化疗并列成为治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，并发挥着越来越重要的作用。据世界卫生组织（WHO）2002年报告：目前对肿瘤的治愈率（即5年生存率）已达45%，其中外科手术占22%、放射治疗占18%、化学药物治疗占5%；单纯放疗或放疗与手术、化疗相结合可以使60%～70%的恶性肿瘤病人受益。原发肿瘤的局部控制是肿瘤治愈的先决条件，放射治疗是一种局部治疗手段，一些肿瘤以放疗为主可达治愈，并保存器官和生理功能；对不宜手术、失去手术机会、手术后有肿瘤残留或可疑肿瘤残留者，接受放射治疗是肿瘤局部控制的重要选择。近年来，随着计算机技术、医学影像技术和图像处理技术的不断发展，放射治疗设备不断改进，CT模拟定位及X刀立体定向放疗、三维适形放疗、调强放疗、赛博刀放射治疗等新技术先后问世和完善，放射治疗由常规治疗跨入了精确定位、精确计划、精确治疗的新时代。实现了增加肿瘤靶区放射剂量、提高肿瘤局部控制率、降低肿瘤周围正常组织照射剂量、保护重要脏器正常功能、提高病人生存质量、达到肿瘤治愈的目标。

精确放射治疗技术包括三维适形、束流调强适形、生物适形、影像引导下的放射治疗等技术，代表了现代肿瘤放射治疗发展方向。从3DCRT、IMRT到BCRT，恶性肿瘤放疗适形性得到进一步提高，适形水平也从几何向生物学方向发展。

第四节 肿瘤分子靶向治疗的现状

肿瘤内科学50年来在药物研制中的发展都是集中在细胞毒性攻击性的药物。虽然继蒽环类（阿霉素、表阿霉素）、铂类（顺铂、卡铂）之后又有很多强有力的化疗药物，如泰素、泰索帝、开普拓、草酸铂、健择等问世并在各个不同的癌肿的治疗中发挥重要的作用，但其性质仍然属于不能分辨肿瘤细胞和正常细胞的药物，受到诸多因素的限制。进入21世纪的今天，分子靶向治疗已经不是一个新名词。科学家们在不断探索癌症的分子生物学发病机制时，就意识到如果能够针对癌症的特异性分子变化给予有力的打击，将会大大改善治疗效果，提高生存质量。

肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。近几年来，肿瘤的分子靶向治疗取得了较大的进展，靶向治疗新药不断涌现，在临床试验或正式临床应用中取得非常鼓舞人心的结果。

众所周知，恶性肿瘤严重威胁着人类的身体健康，其治疗也成为人们关注的焦点，传统的化疗和放疗由于缺乏特异性，取得疗效的同时也往往给患者带来较大的毒副作用。因此，选择肿瘤细胞特异的靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，从而避免对正常细胞的伤害，取得高效低副作用的治疗模式，越来越被医患所认同。而分子靶向治疗的迅猛发展恰恰认证了这种理念在肿瘤临床治疗中的应用，随着对肿瘤分子生物学行为的不断深入了解，新的肿瘤特异位点的不断认识，新的靶向治疗药物也不断涌现。以下简要阐述近几年来分子靶向治疗的主要现状与进展。肿瘤分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等。此类药物主要有两类，单克隆抗体和小分子化合物，单抗类分子靶向药物常用的有：Herceptin（Trastuzumab，贺赛汀）、Rituximab（美罗华）Bevacizumab（Avastin）等；小分子化合物常用的有：Glivec（STI51，格列卫）、Iressa（ZD1839，Gefitinib）和OSI774等。

单抗类分子靶向药物，是一种针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年被美国FDA批准上市，与泰素联用，可作为HER-2/neu过度表达或不适合采取蒽环类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案。单药可作为泰素、蒽环类药物及激素治疗失败的晚期乳腺癌的三线治疗方案。无论是联合用药或是单药，均取得了明显疗效。有一组临床试验表明，Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率为24%；在中国进行的Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的Ⅱ期临床试验结果显示：有效率为25.8%；与单纯化疗比较，Herceptin与阿霉素、环磷酰胺或紫杉醇联合治疗转移性乳腺癌明显提高疗效。并且生活质量明显提高，Herceptin与诺维苯、泰素帝的联合应用于晚期乳腺癌也取得较好的疗效。Herceptin联合内分泌治疗用于HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的临床试验也正在进行之中；有许多临床试验报道了采用Herceptin和化疗药包括paclitaxel、Gemcitabine、CBP和DDP等用于治疗乳腺癌之外的其他恶性肿瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步结果均显示联合用药安全可靠，临床疗效尚在观察之中。Herceptin主要的毒副作用是输液反应和有一定的心脏毒性，因此，不提倡与蒽环类药物同时应用。