6.CT和MRI表现CT表现
正常甲状腺由于含碘高，所以CT密度明显高于临近骨骼肌及大血管密度，CT值为88HU-149HU，自然对比度良好，当甲状腺发生肿瘤时，因肿瘤组织破坏了甲状腺的贮碘功能，故CT扫描常表现为甲状腺内低密度灶。另外，CT分辨率高、组织结构显示清晰，对甲状腺癌结节的大小、数量、位置及肿物与周围组织的解剖关系可作出明确诊断，对手术治疗有重要价值。甲状腺癌CT平扫表现为不规则或分叶状软组织密度肿块，大多密度不均匀，边界模糊，病灶无包膜或包膜不完整，部分可发生钙化（如甲状腺结节中有砂粒样钙化，其恶性几率达38%～50%，良性结节钙化率仅13.1%），大多呈浸润性生长，与周围组织分界不清，可清楚显示受累的颈静脉、颈前肌群、气管受压变形及转移的淋巴结。增强扫描可见癌肿呈不规则强化，强化部分也较正常甲状腺密度低。甲状腺癌的MRI特点：T1加权像信号与正常甲状腺相似或稍低，T2加权像为高信号，较为特殊的是滤泡状癌可在T1和T2加权像均表现为高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀、瘤周可见不完整包膜样低信号影。MRI检查能发现一些小肿瘤，明确肿瘤是否侵犯周围组织器官及有无颈部淋巴结转移等，对临床分期评价及选择合适的治疗方案有重要意义。在甲状腺癌的定性诊断上，MRI优于CT，不足之处是检查区域受限制，另外正常的解剖结构因手术而改变时，特异性受到限制，且对钙化灶的灵敏度要低于CT。
7.甲状腺球蛋白测定
对甲状腺癌术后复发和转移的诊断有帮助。
（二）鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤
本病多见于20～30岁年轻人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状，当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难；有时肿块突然增大或疼痛，常为囊性出血所致。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。
2.结节性甲状腺肿
本病多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变，没有其他自觉症状。
3.亚急性甲状腺炎
本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，约经数周病程，可自愈，服少量碘、强的松类药物或小剂量X射线（8～10Gy）治疗，效果良好。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
本病多见于40岁以上妇女，35岁以下少见，为慢性进行性甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围组织，本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服泼尼松5mg，每日3次，1周左右可见明显缩小。用小剂量X射线（8～10Gy）照射，效果好。
5.纤维性甲状腺炎
本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右妇女，病史较长，平均病期2～3年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如木样但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。
（三）分期
T-原发肿瘤
Tx：原发肿瘤难以判定
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大直径≤1cm，局限于腺体内
T2：肿瘤最大直径＞1cm≤4cm，局限于腺体内
T3：肿瘤最大直径≥4cm，局限于腺体内
T4：肿瘤无论大小，扩散到腺体包膜外
N-区域淋巴结
NX：区域淋巴结难以判定
N0：无区域淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
N1a：同侧淋巴结转移
N1b：双侧，中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移
M-远处转移
MX：远处转移难以判定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
临床分期
0期：Tis N0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅲ期：T3N0M0，或T1～3N0M0
Ⅳ期：T4任何NM0或任何T任何NM1
七、综合治疗
1.治疗原则
甲状腺癌的治疗主要手段是手术治疗。但未分化癌的生长快而固定，不宜手术治疗。未分化癌对放射治疗敏感，可选放疗。髓样癌对放射线抗拒不宜放疗。滤泡癌吸碘能力较强，在全甲状腺切除后用131I治疗转移灶有一定疗效。所有做全甲状腺切除的甲状腺癌患者终身服用甲状腺素以防止甲状腺功能低下和抑制TSH增高。甲状腺癌化疗效果不明显，仅作为姑息治疗或未分化癌治疗的一部分。
2.手术治疗
手术是治疗甲状腺癌的主要手段。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围不同，其方法也不同。甲状腺癌80%以上为分化型腺癌，恶性程度低、生长缓慢、病程长，颈淋巴结转移率高为其特征。因此，在治疗上主要根据病灶大小、浸润周围组织的程度、有无转移及转移的范围来决定术式。在颈部淋巴结的处理上，即使没有发现淋巴结转移，现在多主张进行颈部淋巴结预防性清扫（Ⅳ区）。
（1）甲状腺单叶加峡部切除术：当原发病局限于一侧腺叶时，可作一侧腺叶加峡部切除术，不宜做肿瘤挖出术；当肿瘤已侵犯至对侧甲状腺时，应作对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术。
（2）甲状腺癌联合根治术：甲状腺癌伴同侧颈淋巴结转移时，应做颈淋巴结清扫加甲状腺单叶+峡部切除术；对于有双侧颈淋巴结转移病例，可分期行颈淋巴结清扫术。
3.放射治疗
放射治疗是甲状腺癌的一种重要治疗手段，分外放射和内放射两种，各有其治疗指征，要根据病理类型和手术情况应用。
（1）外放射：各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感程度差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度呈正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。
放射治疗的适应症：①未分化癌应常规行术后放疗，如不能手术切除，可行单纯姑息性放疗。②分化型甲状腺癌的放疗指征：外照射的应用应较慎重，如Biermann M等对局部侵袭性分化型甲状腺癌比较了术后外照射的作用，相对于131I、TSH抑制治疗，外照射仅有微弱的局部控制益处，但无统计学意义，因此不建议进行。目前主要用于以下情况：a.手术切缘不净或残留者，尤其是不摄取131I的甲状腺癌。b.外科医师认为局部复发高危患者。c.术后残存病灶较大，虽然吸收131I，但不足以达到治疗剂量者。d.外科无法切除或131I治疗后复发者。e.广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者。
靶区：靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。一般而言，对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。由于甲状腺床的位置位居舌骨至气管分叉水平之间，且颈部淋巴结很少发生舌骨水平以上的转移，所以甲状腺癌照射野在包括全部甲状腺体及区域淋巴引流的原则上，上界至舌骨即可，下界可根据具体病变侵犯范围而定。但对未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括上纵隔淋巴结。
照射剂量：50Gy/5W/25F后，缩野针对残留区加量至60～70Gy，注意脊髓勿超量。
（2）内放射治疗：131I的射线（主要是β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射作用，而对周围组织放射损害很小。因此临床上用来治疗分化性甲状腺癌，特别是血性转移病灶（肺、骨）。注意的是，当超过150mCi时，生活质量会出现较明显下降。
4.内分泌治疗
在我国TSH抑制治疗也不够规范。TSH抑制治疗，即在手术后服用甲状腺素制剂，降低血清TSH浓度。在国外大多报道TSH抑制治疗可以减少甲状腺癌的复发和远处转移。目前主要药物是左旋甲状腺素钠，口服不仅是补充因甲状腺切除后甲状腺素缺乏或不足，而且通过负反馈机理降低TSH浓度。外源性甲状腺制剂可抑制垂体分泌TSH，因此，术后服用甲状腺素制剂应监测甲状腺功能。一项回顾性研究显示，TSH抑制治疗可以降低甲状腺癌的复发与转移，TSH水平降至0.05～0.1μU/ml为好。但在TSH抑制治疗中，应了解其可能发生的不良作用，尤其是老年人，如甲亢的发生，甲亢或亚临床性甲亢对心血管的不良作用。一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。
5.化学药物治疗
对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术或由远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合使用。常用的药物有丝裂霉素（MMC）、环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素，ADM）。
6.靶向治疗
Kloos RT 等采用sorafenib治疗41例转移性乳头状癌，部分缓解6例，中位缓解期7.5月；稳定期6个月以上23例；中位无进展生存期为15个月。三级副作用主要包括：手足皮肤反应、肌肉骨骼疼痛、疲乏。
八、预后
甲状腺癌预后差异很大，有的生长缓慢，很少致死，有的生长迅速，死亡率很高。甲状腺癌病人预后，取决于下列因素：
1.病理类型及分化程度
分化好的乳头状腺癌和滤泡样癌预后良好，如果治疗及时和合理，绝大多数患者可望痊愈。未分化癌是属于高度恶性肿瘤，发展快，预后差。
2.肿瘤侵犯程度
原发病灶的大小及侵犯程度，直接影响病人的5年生存率。
3.颈淋巴结转移
根据中山医科大学肿瘤医院资料，颈淋巴结转移组10年生存率为87.8%，无转移组的生存率为88.5%。
4.远处转移
乳头状腺癌的肺转移，131I和内分泌治疗有较好疗效，分化型甲状腺癌即使术后出现胸骨转移，经过再次手术切除及术后131I治疗，仍可取得较好疗效；未分化癌易广泛转移，预后极差。
5.性别与年龄的关系
年龄越小，预后越佳。一般认为40岁以下预后良好，40岁以上较差，女性预后明显高于男性，认为可能与女性雌激素水平有关。
6.治疗方式
手术能否将肿瘤切除干净，直接影响患者预后。
