3.早期上皮癌 其边缘和基底不规则，质硬，活体组织检查有助于诊断。
四、治疗
1.内治
（1）血热肠燥：大便秘结且硬，便时肛门剧痛，便后稍有减轻，继则持续疼痛数小时，便时滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，尿黄；舌偏红，脉弦数。治宜清热润肠通便，方用凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。
（2）气滞血瘀：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗；舌紫黯，脉弦或涩。治宜理气活血、润肠通便，方用六磨汤加减。
（3）阴虚津亏：便时便后疼痛点滴下血，裂口深红；大便燥结，口干咽燥，五心烦热；舌红，苔少或无苔，脉细数。治宜养阴清热、润肠通便，方用润肠汤加减。
2.外治
（1）早期肛裂：可用生肌玉红膏或黄连膏外敷。每天便后以1：5000高锰酸钾溶液坐浴，也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴，有促进血液循环，保持局部清洁，减少刺激的作用。
（2）陈旧性肛裂：①可用七三丹等药去腐后，用生肌白玉膏、生肌散外敷。或用5%石炭酸甘油涂擦患处，再用75%乙醇擦去。②封闭疗法，于长强穴用0.5%～1%普鲁卡因5～10ml作扇面注射，隔天1次，5次为1个疗程。或于裂口基底部注入长效止痛液（亚甲兰0.2g，盐酸普鲁卡因2g，加水100ml，过滤消毒）3～5ml，每周1次。
3.其他疗法
（1）扩肛疗法。
适应证：适应于早期肛裂，无哨兵痔、肛乳头肥大等合并症者。
操作方法：患者取截石位或侧卧位，常规消毒，在局部麻醉或骶管麻醉下，术者戴橡皮手套，两手食、中指涂润滑剂，先用右手食指插入肛门，再插入左手食指，两手腕部交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，持续扩肛3～4min。在扩肛中要着力均匀，不可粗暴，扩肛后，每次大便后可用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，肛内注入九华膏等药膏。
（2）切开疗法。
适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有哨兵痔、肛乳头肥大等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，待肛门松驰后消毒肛管直肠。在裂口正中纵形切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形肌纤维，下端向下适当沿长切断部分外括约肌皮下组织纤维，使引流通畅，同时将哨兵痔、肥大肛乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一顶小底大的“V”字形开放伤口，彻底止血，用红油膏等纱条敷于创面纱布覆盖固定。术后，每天便后坐浴、换药至痊愈。
（3）肛裂侧切术。
适应证：适用于不伴有哨兵痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。
操作方法：侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用两把止血钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏等纱条嵌压引流，术后每天便后坐浴、换药至痊愈。
（4）纵切横缝术。
适应证：适应于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
操作方法：在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵形切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线横缝切口，使纵切口变成横切口，一般缝3～4针，外敷红油膏等纱条，外盖纱布，胶布固定。术后进流质或软食2天，控制大便1～2天。便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，肛内注射九华膏，5～7天拆线。
五、预防与护理
（1）应多吃蔬菜和水果，防止大便干燥。如有干硬粪便不要用力努责排出，应用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润滑排便。
（2）养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。
（3）扩肛和肛镜检查时忌粗猛用力，损伤肛管。
（4）注意肛门清洁，避免感染。
第四节 肛痈
肛痈为肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成的脓肿。本病为肛门直肠常见病，发病男性多于女性，尤以青壮年为多。其临床特点是发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛瘘。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。发生的部位不同，可有不同的名称，如肛门皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等。
一、病因病机
多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血瘀滞，血败肉腐，生成脓肿。也有因肺脾两虚，湿热乘虚下注而致。
二、诊断
肛门周围突然肿胀、疼痛，有结块，伴有发热，全身倦怠，大便困难等症状。高位者出现全身寒战、高热、乏力、大便困难等症状，低位者全身症状较轻；低位者脓成前局部皮肤红、肿、热、痛，脓成后局部有波动感，高位者局部症状轻，脓成后局部穿刺可抽出脓液。
一般临床分为四类：
1.肛门旁皮下脓肿 发于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓已成，按之有波动感，全身症状轻微，破溃后形成皮下肛瘘或低位肛瘘。
2.坐骨直肠窝脓肿 位于肛门与坐骨结节之间，初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热，畏寒，头痛，食欲不振等全身症状。随后局部症状加重，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧丰满，有明显压痛和波动感。
3.骨盆直肠间隙脓肿 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置较深，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处隆起、变硬、压痛及波动感。因蔓延较广，易形成高位肛瘘，应早期切开排脓。
4.直肠后间隙脓肿 症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射到下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。
本病约5～7天成脓，若成脓逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
三、鉴别诊断
1.肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤、皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。
2.骶骨前畸胎瘤继发感染 有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。
四、治疗
1.内治
（1）热毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热；伴有恶寒、发热、便秘、溲赤；舌红，苔薄黄，脉数。治宜清热解毒，方用仙方活命饮加减。
（2）火毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数天，痛如鸡啄，夜寐不安，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难；舌红，苔黄，脉弦滑。治宜透脓托毒，方用透脓散加减。
（3）阴虚毒恋：肛周肿痛、灼热，皮色暗红，溃后脓稀难敛；伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗；舌红，少苔，脉细数。治宜养阴清热、祛湿解毒，方用青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。
2.外治
（1）熏洗法：方用苦参汤，煎水1500～2000ml，先熏后洗。
（2）外敷药：初期，实证可用金黄散或黄连膏外敷患处，1次/天；属虚证者，以冲和膏外敷。溃脓后期，用九一丹纱条引流，化腐提脓，祛腐生肌，敛疮收口。
3.手术疗法
（1）脓肿一次切开法：
适应证：浅部脓肿。
操作方法：在局麻或腰俞穴麻醉下，取截石位，局部消毒，以脓肿的中心部位作放射状切口，长度应与脓腔等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除坏死组织，术后按祛腐生肌方法换药。
（2）一次切开挂线法：
适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：在腰俞麻醉下，取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处（或穿刺抽脓指示部位）作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，修剪切口成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后用球头探针自切口探入寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
（3）分次手术：
适应证：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
操作方法：切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持通畅。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。
（4）直肠黏膜下脓肿的手术：在腰俞麻醉下，通过直肠指诊，查清脓肿的部位、范围、在肛门镜下，仔细查找原发内口的肛窦所在处，再由此切开脓肿，排出脓汁。切口宜大，引流要通畅。排出脓汁后，检查有无残留脓腔，应充分分离脓腔间隔。创口内填红油膏纱条引流。
（5）术后处理：酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素及缓泻药。术后每次便后用1：5000高锰酸钾液坐浴，换药。挂线者一般10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，经换药后可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。
五、预防与护理
（1）保持肛门部卫生，做到排便后清洗肛门部，可以1：5000高锰酸钾液或温水坐浴。
（2）注意饮食卫生，勿食生冷及刺激食物。
（3）积极防治肛门疾病，如肛门部位有灼热刺痛等症状，应及早检查治疗。
第五节 肛漏
肛漏是肛管或直肠与周围皮肤相通所形成的管道，一般由内口、管道、外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。多由肛痈溃后形成，临床分为化脓性和结核性两类。其临床特点是以局部流脓水分泌物、疼痛、瘙痒为主要症状。相当于西医学的肛瘘。
一、病因病机
主要由于肛痈溃后余毒未尽，蕴结不散，导致血行不畅，疮口不合，日久成瘘，或复感外邪，内生湿热，下注肛肠，肉腐成脓，溃后成瘘，久不收口。也有虚劳久嗽，肺、脾两虚所致。
二、诊断
本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛门直肠周围脓肿反复发作史，并有自行溃破及曾做切开引流史。
肛门周围反复流脓，久不收口，脓液流出的数量多少、性质与瘘管形成的时间、长短、粗细及内口的大小有关。一般初形成的漏，流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水稀少，呈间歇性流脓。若肛瘘脓液清稀或呈豆渣样，多为结核杆菌感染。若肛瘘液呈透明胶样或呈咖啡色血性黏液，并有特殊恶臭，考虑肛瘘癌变。当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口闭合或引流不畅时出现局部疼痛，或有寒热；若溃破脓水流出，症状可迅速减轻或消失。因分泌物刺激，可伴有肛周湿疮瘙痒。一般肛瘘常无全身症状。当肛瘘侵犯范围较大较深，有很多支管和外口，反复发生炎症和脓肿时，可出现瘦弱、贫血、便秘、排便困难等症状。结核性肛瘘常伴有结核病灶，面色潮红、低热盗汗。局部检查，肛门周围一般可见有外口，有渗出物溢出。低位肛瘘指诊皮下可扪及向肛管直肠方向的条索状物，高位或结核性者一般不易触及。在肛管或直肠壁可扪及硬结，通过探针检查，可明确内口位置。
1.辅助检查
（1）X线检查：对复杂性肛瘘、反复多次手术者、病因不明、瘘管走行分支、内口位置不清者或疑为骶前囊肿、畸胎瘤、骨结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、骨盆性骨髓炎等并发的肛瘘可作X线检查。①X线平片：骨盆部正侧位片，可以显示骨盆、尾骨及耻骨骨质。若为骨结核或骨髓炎，可见骨质破坏、脓腔、死骨片等，若为畸胎瘤，可见毛发、钙化点、骨骼和牙齿等。②碘油造影：可显示瘘管的方向、深度、长度，以及管道是否弯曲、有无分支和肛管直肠是否相通，内口与肛管直肠环的关系等。
（2）病理检查和细菌培养：可帮助诊断和指导治疗。
（3）腔内超声：腔内超声对发现瘘管及其支管，确定内口位置，检测括约肌的损伤程度及诊断克罗恩病引起的肛门直肠瘘等方面有显着的优势。
2.临床分类 肛漏的分类方法尚无统一标准，目前常用1975年全国首届肛肠学术会议制订的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。
（1）低位单纯性肛漏：只有1条管道，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
（2）低位复杂性肛漏：瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。
（3）高位单纯性肛漏：仅有1条管道，管道穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
