我们治疗ANFH采用纯中药，不论病因为何，病程长短，病变轻重，首先从病员的整体出发，而不拘泥于局部病变。认为先天禀赋不足，创伤劳损及外邪内蕴是本病的主要病因病机。“邪之可凑，其气必虚”，“血不濡内，气不卫外”。因此先天不足是其内因，而创伤劳损及外邪内蕴是外因。《素向·宣明五论篇》曰：“立伤骨，久行伤筋”，又“强立，肾气不长，高骨乃坏”，说明劳损可致本病。导致骨蚀的主要外邪是寒、湿、热，寒湿为阴邪，寒邪内趁，必伤阳气，固寒胜其热，阳气受伤则血凝不行，湿邪重浊黏滞，湿邪内蕴，久必化热，使湿热交阻，气血瘀滞经脉关节而发生骨蚀。创伤、慢性劳损，外感六淫，内伤七情及饮食不节所致的内伤，长期应用激素引起气滞血瘀等，都可造成气血运行紊乱而气血不通，经络受阻，以致筋骨失养，而发为本病。
综上所述，发病始因主要是虚、瘀，我们则以扶正祛邪为治疗大法，早期多气滞血瘀，应用活骨丸以行气活血，通络散瘀；中期多寒热交错，血瘀骨死，多以活骨丸、复骨丸交替服用，以祛瘀生新，温经散寒；后期主证为虚寒，故以复骨丸为主，以益气补肾，健脾生血，温经散寒。
根据患者的体质情况和病变程度，在治疗开始时运用中医辨证加服中药煎剂调整，使病体阴阳平衡，脏腑调和，改善了病人的整体状况，提高了机体的抗病能力，促进病变恢复。在用药方面一定要选好药，精组方，既要重视ANFH的共性，也要抓住不同病员的特殊性，如年龄、发病因素、病变程度、整体状态，发挥中医辨证施治的优势。虽然病人又用中药丸剂，又用煎剂似乎多了一点，但在治疗开始时药量大，药性猛，能集中力量攻击病邪，起到了见效快、效果好的作用。本组病例的治愈率、总有效率都是比较理想的，经检索1998年至2005年全部与ANFH相关的医学期刊，疗效最好的治愈率为16.2%和30%，总有效率为97.3%和98.6%[2][3]，虽然总有效率相近，但治愈率却明显的高出相关报导。
参考文献
[1]国家中医药管理局.ZY/T001.1-1994中医病证诊断疗效标准[s].北京：北京大学出版社，1995
[2]宁亚功，等.股骨头缺血性坏死148例中西医结合治疗报告[J].四川医学，2004，25（3）：283～285
[3]朱成，朱有.骨筋再造丹治疗缺血性股骨头坏死2000例[J].辽宁中医杂志.1998，25（7）：332～333
骨蚀（股骨头坏死）
黄克勤
（北京皇城股骨头坏死专科医院）
股骨头坏死属中医学“骨蚀”范畴。是由于某些致病因素使股骨头内血运受阻，骨组织营养中断，骨细胞死亡，骨结构破坏的一种病理过程。
中医非侵入治疗股骨头坏死是使坏死股骨头在生物力学环境修复过程中，保持髋关节结构的完整性，调整成骨细胞和破骨细胞在骨修复过程中的作用，激发骨组织固有的修复属性，除朽骨、生新骨，达到“结构修复、气血自通、功能再现”的目的。
一、中医非侵入性治疗股骨头坏死的康复理念
中医非侵入性治疗股骨头坏死的康复理念，应当是髋关节功能适应性的力环境下的髋关节功能的改善或恢复接近正常生理功能。绝不是使坏死股骨头的修复，实现同正常股骨头，在解剖学、组织学、形态学上的几何尺寸相同的克隆和复制。
中医非侵入性治疗股骨头坏死的痊愈标准，重在股骨头力学性能的提高和髋关节功能的改善。置换人工关节也不是痊愈的概念，只是假体替代、改善髋关节功能的一种手段。
二、髋关节的修复准则
（一）髋关节受力状态要相对稳定
股骨头不仅受力情况复杂，且受到远大于其他关节的力。仅在单腿站立时，股骨头的受力就可达到体重的近2.5倍，这是指在静态情况下；若进行功能活动，特别是有冲击力，如跑步、从高处跳下等活动时股骨头受的力还要增大几倍。尤其是对股骨头坏死病患者，因股骨头内骨结构破坏、有局部骨质疏松、囊变或硬化的情况会出现应力集中，较正常人的受力更大，这时在股骨头坏死部分边缘的局部受力，很可能远大于股骨头的正常生理承载能力，从而造成对受损股骨头的进一步损伤。
由于股骨头的功能是支撑和运动，所以对股骨头坏死的治疗必须着眼于正常生理功能的改善和恢复。治疗中应设法保护并加强骨组织的代谢能力，保持并增大骨的强度，即在整个治疗过程都必须注意维持骨量，尤其坏死区域边界部分。因此改善坏死区域周边骨组织的质量与活性，是防止患区扩大，加快患区新生骨增长的基础，其实质是“固本培元”。根据骨的功能适应性原理，要求在股骨头坏死治疗的整个过程中必须有适当的功能活动。所谓髋关节受力状态的相对稳定，就是需患者既要进行功能锻炼，使髋臼和股骨头之间有相对运动。又不能有明显加速度（包括线加速度和角加速度）；既达到运动目的，又不使已损伤的骨组织受到超承受能力的应力。
（二）适时、适度的力环境
活体骨不断地进行着生长、加强和再吸收过程，这个过程，总称为骨组织的重建。活体骨重建的目标，是使其总体结构适应于载荷环境的变化。
长期以来，人们就发现应力调整骨的生长和吸收，一个低应力骨可变得脆弱，而一个超应力骨同样也变得脆弱或遭破坏，对骨的重建来说，存在着一个最佳应力范围。
实验和临床观察表明：在应力和骨组织之间存在着一种生理的平衡。在一定的应力范围内，骨质的增强和再吸收是互相平衡的。应力增加引起骨组织的加强，随应力的减小发生再吸收现象，也就是说，在一定范围内骨组织强度随应力增大而增加。对臼顶部密质骨的X线检查就可证实这种看法。
作为生物材料的股骨头无论在几何形式、空间结构还是强度分布及密度分布上，都是与应力状态相适应的。股骨头的功能适应性，不仅是表现在几何特征与力学特性上，而且在骨组织的成分上也表现出来。
股骨头坏死后的修复过程，必须考虑活体骨的上述性质，以保证修复后的股骨头满足或接近满足正常生理功能需要。
了解用来控制坏死股骨头修复过程所需的应力，对于合理设计治疗坏死股骨头的方案是颇为重要的。因为在对坏死股骨头治疗中，骨组织将在设定的新的环境下按着其应力分布进行修复，若治疗不当，就有可能使修复后的股骨头骨组织在某种意义上较脆弱，不能适应正常功能需要，而导致治疗不能达到预期目的。
综上所述，股骨头坏死的治疗过程主要是死骨清除、新骨生长即再造、重塑过程，它是在一个开放的反馈系统中，依照功能需要进行的功能适应性修复。髋关节的力学状态及设定的力环境，将作为一种信息输入反馈系统，从而调整骨的修复，使坏死股骨头与髋臼形成新的骨结构接近正常功能状态。所以，在坏死股骨头的修复过程中，必须给它创造有益于恢复正常功能的力学环境和条件。
（三）再造应力
骨的生长、发育和再吸收与所受应力的大小直接有关，这已被大量实验和临床实践所证实。
作为生物材料的活体骨一旦遭到破坏，在生物体内有自行修复的能力。坏死骨的修复过程，即改善髋关节功能的速度及质量与关节所受应力水平有关。这里我们把能加快坏死股骨头修复速度，提高修复质量的应力称为再造应力。这个应力对不同患者应有其确定的区间。
再造应力不同于生理应力，不存在恒定再造应力，只有间断性的。间断性再造应力可分主动和被动两种类型，主动性再造应力多是从功能锻炼中获得的，而被动性再造应力则是由股骨头坏死治疗仪和按摩等疗法给予髋关节的。间断性再造应力，一般并非周期性的，它可有效促进局部血液与关节液循环，缓解非正常肌力影响，防止关节粘连，提高塑形质量，激发新生骨细胞增长等。这种分法不仅是客观存在的，也是研究和临床上所需要的，一般所谓再造应力是指两者而言。尤其主动性再造应力，对加速坏死股骨头的修复，提高骨结构修复质量颇为有益。
三、股骨头坏死的临床特点
1.病人疼痛轻重，往往与股骨头破坏程度不成正比例关系。评价股骨头坏死轻重程度，应根据骨结构破坏的程度，不能以疼痛轻重作为评价标准。
2.股骨头坏死的修复是一个复杂且较漫长的过程，不能幻想几个月或短时间内就可治愈。
3.当股骨头坏死的死骨架力学性能尚未丧失阶段，股骨头能支撑病人行走是暂时的，随着时间推移，死骨架失去力学性能，股骨头内骨小梁出现病理性骨折或溶解吸收，就会塌陷变形，病人随之行走艰难、跛行。
4.股骨头坏死出现危象时，千万不能因无痛、能走、活动自如而麻痹大意。
5.股骨头坏死常出现腰痛和/或膝关节痛，易误诊为腰椎间盘突出症、坐骨神经痛或风湿性关节炎等疾病。
6.股骨头坏死的治疗是一项复杂的系统工程，绝不是一方一药可治愈的疾病。
四、股骨头坏死的修复与功能重建是一项复杂的系统工程
股骨头坏死的修复与功能重建应包括以下内容：
1.几何形状的改善：股骨头整体结构、物理特征、形态重建、重塑。
2.内部结构的重建：适应力环境重建过程骨的拉、伸应变，倾向于坚硬、致密。
3.力学性能的恢复：提高骨小梁的强度、密度、刚性，增加骨量。
4.运动功能的改善：双面球形关节的修复、重建，关节活动度的改善或正常，适应髋关节新的力环境。
5.骨内循环的重建：恢复股骨头力学结构几何特征，结构修复、气血自通。
6.调整骨内压：调整股骨头内生物电化学环境，纠正电位差，调整骨内压偏离状态，促进骨修复。
7.头、臼模造：调整成骨细胞、破骨细胞在骨修复中的作用，促进头、臼骨质结构与软骨结构的改善，滑利关节。
8.功能适应性重建、塑形：运用应力—力电法则，再造应力在股骨头坏死中的作用，促进头、臼塑形，再现髋关节功能。
9.清除骨细胞内脂肪滴：清除骨细胞内脂肪滴，活化骨细胞，改善供血系统。
10.扶正固本、益髓填精：肾为先天之本，主骨生髓。“肾精”是构成生命的基本物质，是生命的原动力，对脏腑起着温煦、生化作用，可诱导骨髓间质干细胞定向成骨分化，促进骨修复与脏腑功能的改善。骨的修复与重建离不开肾精的濡养。扶正固本、益髓填精的治疗原则对促进骨壮筋柔、功能再现，有其重要意义。
五、设计治疗方案需遵循的原则
为实现中医非侵入性治疗股骨头坏死的康复目标，设计治疗方案时，医生必须遵循病人的个体差异，头、臼破坏程度和髋关节功能情况及病人综合身体素质，以及病人对康复后髋关节功能的要求等。方案的制订要考虑如下内容：
1.股骨头坏死的类型。
2.骨结构破坏的程度。
3.髋关节头臼结构关系和生理功能丧失程度。
4.病人年龄、职业、身体综合素质。
5.病人对股骨头修复的要求。
综合上述情况，对每位病人均要全面认真研究治疗方案，设计正确的、科学的康复目标。康复目标的确立，必须让病人认真理解，并密切配合，医患共同努力，才能实现康复目标，否则事倍功半。
六、诊断要点
（一）成人骨蚀的诊断要点
1.病史：有髋关节外伤史、使用类固醇类药物史、酗酒史，或血液系统疾病、放射病、减压病等。
2.症状和体征：初期，髋部不适或隐痛，或出现膝关节痛。随着病情发展，髋部疼痛时轻时重，出现跛行，髋关节屈曲等功能受限，重者行走艰难，骨盆倾斜，肢体短缩、屈曲、内收挛缩畸形，肌肉萎缩，甚至半脱位体征。“4”字试验、托马征、大粗隆叩击痛、腹股沟中心区压痛阳性。
3.X线及其它检查：显示不同程度的骨结构坏死改变。
Ⅰ期：骨小梁不连续，排列紊乱，出现小片云雾状或枯树枝样变化，可见斑点状密度增高区或散在骨质疏松。
Ⅱ期：股骨头轮廓线不连续或菲薄，广泛骨质疏松和骨小梁破坏，囊变、硬化病灶并存，头形态正常或轻度变形。
Ⅲ期：股骨头明显变形，表面凸凹不平，轮廓线模糊，股骨头软骨下骨折（新月征），多个硬化和囊性病灶交融存在，出现隐性断裂带或病理性骨折线，髋关节间隙增宽或变窄。
Ⅳ期：股骨头出现不规则塌陷或整体塌陷或异常增大，髋臼边缘有骨赘形成，伴骨性髋关节炎，骨密度极度不均，髋关节间隙变窄或消失，出现脱位或半脱位。
（二）小儿骨蚀的诊断要点
1.疼痛伴有跛行：疼痛与活动有关，部位见于腹股沟区与大腿根部，也可见于同侧膝部，休息后可以缓解。跛行呈进行性加重，活动后加重，伴有乏力。
2.髋关节功能受限：常表现为外展和内旋活动受限。
3.肌肉萎缩或畸形：大腿肌肉明显萎缩，臀肌萎缩，患髋呈屈曲挛缩状。
4.压痛：腹股沟区或髋外侧压痛。
5.“4”字试验阳性。
6.患肢缩短或步态异常：单侧短于2.5cm以上可有明显跛行，双侧缩短可有蹒跚步态。
7.X线特征：
Ⅰ期：骨骺外形正常，坏死区局限在股骨头的前方，无死骨形成，无干骺端改变，无软骨下骨折线。
Ⅱ期：股骨头前、外侧的坏死区增大，死骨形成，与活骨区界限明显。前外侧有轻度的干骺端改变。
Ⅲ期：股骨头大部分坏死，在后方和侧方可有少量活骨区，干骺端改变明显，股骨颈变宽。
