第4章 名家论治精要 (7)
1.卫营双虚，祛邪为主，辅以固卫养营 痹证之初，实邪为主，较难见到虚证，此时，实邪壅盛，卫营初虚，临证治之，在辨析外邪性质而投祛除风、寒、湿、热之药时，勿忘固卫养营，疏导经络之品，以助邪外达。
2.病程较久，补虚祛邪并重 病程较久，此际病邪未减。正气已耗，往往病情笃重，但正气虽虚而未甚衰外邪虽盛，亦未恋滞，用药当以补为要。痹证多累及肌肉、关节筋骨，久必累及肚肾，更易造成气血亏虚，肌肉、筋骨失养，甚则肌肉萎缩、关节变形，补虚与祛邪并举。
3.病程漫长，当补虚为主，祛邪为辅 因失治、误治或久治不愈，病程漫长，其正虚无力祛邪，致病邪滞留，难以康复，重以补虚。此时脾胃运化多欠佳，难以峻补，故宜培后天，加祛风除湿，搜邪通络之品，以缓图之。痰瘀阻滞关节经络者，宜佐祛瘀化痰之品。
总之，治疗痹证应重视从健脾着手，培土可提高肺卫之卫外功能；脾运得健，则气血充盛，荣养四肢百骸，脾旺则肝气平和调畅，血运丰富，筋膜得以濡润；后天之本充实，可补先天之精，生髓养骨，所以健脾是治疗痹证，恢复正气的关键，在痹证的不同阶段应慎用苦寒伤胃之品。
陈纪藩临床论治精要
对于痹证，除辨证分清寒热外，尚需根据各个疾病特点，辨病治疗。根据病因病机，祛邪应贯穿治疗的始终，而扶正与祛邪的孰轻孰重，又当根据新痹久痹分阶段权衡，方不致犯虚虚实实之误。痹证初起，邪气较盛，类风湿关节炎者手足小关节疼痛剧烈，梭形肿胀，晨僵；强直性脊柱炎者腰骶剧痛，僵硬，仰俯不能，多伴有发热、咽痛、纳眠差、二便不调等，舌苔厚腻，脉多实。此时当辨证分型为湿热痹和寒湿痹。临床湿热痹居多，患者关节红肿热痛或腰骶部剧痛，遇热加重，得冷稍减，伴口干口苦，咽红肿痛，大便秘结，小便黄短，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治疗常以四妙散为基础加用姜黄、川萆薢、绵茵陈、宽筋藤、忍冬藤、七叶莲等清热利湿以通痹。寒湿盛者关节疼痛较重，遇冷加重，得热稍减，局部无红热感，晨僵明显，伴畏寒，口干不欲饮，面色皓白，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉弦或沉迟。多以桂枝芍药知母汤与乌头汤合方加减，常用桂枝、白术、白芍、防风、威灵仙、制乌头、羌活、独活、制马钱子、海桐皮祛湿攻寒通痹。
若见畏寒、关节遇冷痛剧而又关节肿胀灼热者多为寒热错杂，此时最宜桂枝芍药知母汤。骨性关节炎多发于老年人，起病缓慢，关节酸痛，活动不利，天气变化或劳累加重，本病以虚弱为主，兼夹外邪。多以独活桑寄生汤为基础方，常用独活、桑寄生、续断、牛膝、桑枝、秦艽、葛根、赤芍、三七、丹参等补肝肾强筋骨祛风湿，偏寒者加桂枝、杜仲、细辛，偏热者佐以黄柏、姜黄、宽筋藤、川萆薢。痹证日久，虚象渐显，邪亦缠绵不退，虚实夹杂，此时宜攻补兼施，扶正为主。类风湿关节炎患者日久多见损伤气血较甚，患者形体消瘦，肢体麻木，心慌失眠，面色不华，神疲气短，纳谷不馨，此时多以四君为基础方，加用益气补血之鸡血藤、黄芪、川芎、当归、白芍、地黄等；而强直性脊柱炎患者后期肝肾虚较明显，患者见形体消瘦，面色晦暗，腰膝酸软，眠差多梦，舌黯红少苔，脉细数，临床多用六味地黄丸加杜仲、续断、桑寄生等补肝肾筋骨。扶正同时不忘祛邪，桂枝、鹿衔草、牛膝、桑枝等多同时应用。此外，痹证日久，经络不通明显，可见关节肿大变形、僵硬、活动不利，可加用一二味虫类药以增强疏通经络之力，蜈蚣、土鳖虫、露蜂房、乌梢蛇、地龙、穿山甲（代）等常常施用，多可提高疗效。
治疗痹证过程中，以下几点应注意：①脾为后天之本，喜燥恶湿，风寒湿热之邪，除痹阻筋骨之外，尚可内蕴脾胃，影响脾胃运化，或由于久病耗损脾气，或治疗中苦寒太过，或过服西药均可伐伤脾胃，致患者胃脘不适、纳呆、恶心呕吐、反酸等，因此，临床应强调脾胃之重要性，认为脾胃一败，药石妄投，此时主张先健运脾胃，以利药食吸收，先投四君子汤加用砂仁、乌贼骨、麦芽、陈皮、法半夏健脾行气和胃，同时可少佐祛风湿之品，如桂枝、防风等。②瘀血内结贯穿痹证全过程，“治风先治血，血行风自灭”，故无论新痹久痹均应使用活血化瘀药，临证常使用姜黄、丹参、三七、红花等。
痹证后期，瘀象更加明显，患者关节变形，色黯，肿胀，面色唇舌均瘀黯，可用桂枝茯苓丸加味以祛瘀通络。③痹证的发生或加重多与感受外邪有关，临床常见上感、咽炎、泌尿系感染等诱发或加重关节炎症状，遵从古训“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，认为久病势缓，不能急治，卒病势急，稍缓能起变化，故应先治卒病。治疗上感，久病痹证，体质虚弱，不耐峻猛发散，此时，患者往往寒热并见，用小柴胡汤和解之多可收功。可加荆芥穗、防风、薄荷等加强疏风解表之功。热甚咽痛用岗梅根、白花蛇舌草、板蓝根、连翘、忍冬藤等清热解毒利咽。泌尿系感染多用茯苓皮、车前草、玉米须、泽兰、泽泻等清热利湿通淋。
汪履秋临床论治精要
1.痹证分型，随症加减 根据痹证的病因、病机及临床症状，大致分为两型施治，一类为风寒湿型，一类为风湿热型，痰与瘀则两型兼夹。风寒湿型症见骨节疼痛，游走不定，或痛有定处，筋骨挛急，遇寒增剧，关节肿大，屈伸不利，舌淡苔白，脉沉细而弦。若关节变形，功能障碍，则兼夹痰、瘀治宜疏风散寒、祛湿化痰、消瘀通络。先用上中下通用痛风方合麻黄加术汤。风盛者加防风、秦艽；寒重者合乌头汤；兼气虚者合玉屏风散；血虚者佐以四物汤加减。风湿热型，多呈急性发作，或病初起具有热性的特点，如关节肿痛，局部红肿灼热，或伴形寒发热，口干欲饮，舌红苔黄，脉象滑数。治宜清热燥湿，祛风通络、化痰化瘀。选用桂枝芍药知母汤合三妙丸加减。若里热盛，表时壮热，口渴者，可加石膏，即桂枝白虎汤意；若在夏季，患者表现湿热并重者，可选吴氏宣痹汤参入。
2.维护中气，慎施苦寒 脾胃为化生之源，后天之本。脾胃健全与否，关系到机体的安危。如在治疗热痹时，切勿大量使用苦寒克伐之品。过用黄芩、黄连、栀子、黄柏、大黄等苦寒之类，不仅可能贺脾败胃，导致后天气血不能正常生化，精微物质不得濡养四肢筋骨；而且苦寒之味，每多碍湿，用之热虽能清，但湿邪常留，湿郁缠绵，复伤其阳，乃至脾胃绝于运纳，药食具难为用，给恢复健康带来困难。
3.灵活配伍，慎防耗阴 痹证之气杂至，辨证易而用方难，往往顾此失彼，邪气未去，正气复伤，稍有不慎，收获甚鲜。故治痹之法，新病忌湿补，久病正虚忌苦寒；治风先治血；治寒宜兼补火，命火为人身阳气之根，阳气足则阴凝自散；治湿农兼补益脾手，所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”，此为治痹之要妙。治疗痹证药物多辛燥耗液之品，其性多烈而易伤阴，应予慎用，遣药配方时可适当参入滋阴养液之品，如生地黄、白芍之类，既可防麻桂枝辛散太过，又可牵制风燥之药物伤阴，可取燥而不伤，滋而不腻之效。
4.外通经络，枝藤为先 痹证的病因病机既是风寒湿热痰瘀阻滞络脉，除了祛风散寒，清热宣湿，化裁化瘀法外，外通经络法亦不可少。其使用的通络药很多，尤以枝藤类植物药为多。
5.搜剔络隧，虫类入治 “新邪宜急散，宿邪宜缓攻”。搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类，取“虫蚁迅变飞走之灵”，性能宽通气血经络。特别是日久成慢性病者，关节长久肿痛，功能障碍，药如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、蜣螂虫等。
6.病后调理，益气养血 久病或恢复期患者，特别是功能活动迟迟不复，表现为四肢酸软、面色不华、不胜劳作，舌淡脉弱，治疗当以扶正为主，兼以祛邪。凡气血不足者，常先用黄芪桂枝五物汤加味，此方主治“血痹，阴阳俱微，外证身体不仁”。药用黄芪以补气，桂枝温经散寒通络，两者合用补气温经通络，使桂枝直达病所，祛除外邪；白芍和血敛阴，与桂枝同用，解肌发表，调和营卫；姜、枣既可调和营卫，又能护脾和胃，对虚体胃弱者为宜。本方以补气养血、通阳行痹为要。凡脾肾不足者，可选三痹汤、虎潜丸之类，药用熟地黄、白芍、枸杞子、牛膝、杜仲、黄芪及血肉有情之品，如鹿角片等。久服以后，不仅病去，正气亦复，体力轻捷。
陈昆山临床论治精要
治痹强调要通。痹，即骨、脉、筋、肉、皮受阻塞不通，不通即痛，故通法是治痹证的基本治法。其中祛邪通络、以补为通是治痹总的治疗原则。陈师经验，治痹分三期：
1.急性发作期 以邪实为主，此期疼痛明显，难以忍受，关节肿胀或红肿灼热，关节畸形或无畸形，化验多有血沉升高。治以祛邪通络，以祛风、除湿、散寒、清热辨证用之。药如海风藤、豨莶草、忍冬藤、肿节风等疏经通络，秦艽、独活、羌活、威灵仙等祛风胜湿，制川乌、麻黄、桂枝、细辛等温经散寒，佐以生地黄、知母、芍药等性凉质润之品，既能清热，又能防川乌、麻黄、细辛、独活等辛燥之品伤阴之弊。
2.慢性迁延期 此期邪正相搏，关节虽疼痛，但可耐受，无明显红肿灼热，也无明显变形，化验血沉正常或略高，治当扶正祛邪，以补为通，扶正助通，并截断外邪侵犯的途径，使气血保持流通，营卫保持通畅。观陈师对此之治疗，常仿玉屏风散意，于辨证基础上合用黄芪、白术、防风（湿重者改为防己）扶正抗邪，阻断邪气外侵，或取独活桑寄生汤意，补益肝肾祛风湿，因肝主筋，肾主骨，脏腑坚，筋骨实，则邪难犯矣，如此阻断病情发展。
3.肿胀变形期 此期以关节肿胀变形，功能受损为主要表现，疼痛可不明显，血沉不高（若疼痛明显，血沉高，按急性发作期处理），病机为痹证日久，寒湿凝结，瘀血痰浊等病理产物痹阻经络，使气血失荣，筋脉、肌肉失于濡养，出现关节肿痛、畸形、强直、屈伸不利，治疗以恢复改善关节功能活动为主。此时用药或处以制川乌、熟附、细辛之属，以其辛温大热，温散寒湿通痹；或处以蕲蛇或小白花蛇、地龙、全蝎、蜈蚣、露蜂房等，借其走窜之性，搜风通络开痹；或处以乳香、没药、姜黄、胆天南星等，以其行气活血、祛痰除痹，同时配合海风藤、海桐皮、豨莶草、伸筋草、大活血等疏经活络之品。
！#第二节 中药妙用心得
虫类药在痹证中的配伍应用
中药材药源丰富，种类繁多，而虫类药在多种疾病中应用广泛，疗效显著，尤其在痹证之临床应用中疗效独特。因痹证多由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。常呈慢性进行性过程，病程长，中后期因痰浊瘀血阻闭脉络，停滞于骨骱而致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多顽固难已，而虫类药具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛、恢复功能的特性，故而被广泛用于治疗此类疾病。
1.虫类频多，搜风剔络祛湿化痰为其要法 应用虫类药治疗痹证早在《神农本草经》中就有丰富记载，后经历代医家不断的总结发展，使虫类药更好地发挥出其功效。历代医家一致认为：虫类大多具有搜风剔络祛湿化痰止痉破血之功效，同治惊厥、中风等病证，而其对痹证的治疗则当首选，如清代叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通。”故而他取“虫蚁迅速飞走之灵”的特性，借其“俾飞者生升，走者降，血无凝著，气可宣通，搜剔络遂之瘀类”的特点治疗痹证，在其治痹的医案中常用全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房、水蛭、蚕砂、土鳖虫、蜣螂虫、甲片（代）等虫类药，为治疗久痹、顽痹奠定了基础，同时亦成为后世临床应用虫类药的指导原则。
2.灵活辨证，风寒湿痰瘀诸症候各取所宜 用于治疗痹证的虫类药主要有全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房、僵蚕、蚕砂、全蝎、白花蛇、土鳖虫、穿山甲（代）、蜣螂虫、乌梢蛇、蕲蛇等。临床应用需根据虫类药各自的特点，进行辨证择其优者而用。总体来说，治疗痹证的虫类药大体可分三类：风湿热痹证选用清热通络祛风的地龙、露蜂房、僵蚕、蚕砂。风寒湿痹选用全蝎、蜈蚣、白花蛇。痹兼瘀积选用土鳖虫、穿山甲（代）。各种痹证均可选用乌梢蛇、蕲蛇。地龙味咸性寒能清热止痉，祛风通络，常用于治疗热痹、行痹和顽痹。
