第四十章 猪苓汤
《伤寒论》
【原文】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利①者，猪苓汤主之。猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》）
【注释】①小便不利：指小便点滴短少、排出不畅。
【译文】如果脉象浮而发热，口渴想饮水，小便排出不畅者，以猪苓汤治疗。猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各10g。以上5味药，以水800毫升，先煮4味，取400毫升，去除药渣，放入烊化后的阿胶，温服140毫升，每天服3次。
【按语】本方证系伤寒之邪传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，而致水热互结。水热内结，气化不利，津液不布，则小便不利，口渴身热；热邪伤阴，阴虚热扰，则心烦不寐；若水气上逆于肺，则为咳逆；中攻于胃，则为呕恶；下渗于大肠，则为下利；气化受阻，热伤血络，则血尿，小便涩痛；舌红，脉细数为阴虚有热之象。故治宜利水渗湿，清热养阴。方中以猪苓为君，取其入膀胱、肾经，淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，以助猪苓利水渗湿之力。佐以滑石之甘寒，利水清热，通淋；阿胶滋养阴血而润燥，防止渗利之品再伤阴血。五药合用，共奏利水渗湿，清热养阴之功。本方配伍的特点是利水渗湿与清热养阴并进，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。
【方歌】猪苓汤泻胶滑苓，水热互结阴伤凭。
【趣味速记】二苓泻胶滑（想象：二令婿狡猾——猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石）。
临床应用
（一）膏淋（乳糜尿）
【原文】白浊证①，……此湿热之由内生者也。（《景岳全书》）
【注释】①白浊证：即膏淋。
【译文】膏淋，……是内生湿热之邪所致的疾病。
【按语】膏淋属淋证范畴，多由湿热内生而致，但部分患者因小便频数或病程较长而出现阴伤。此时当选猪苓汤治疗，既可清热利湿，又不伤阴，如此则膏淋可愈。
【病案举例】某女，48岁。1996年3月26日。小便色白而混浊10余日。时有黏性块状物堵塞尿道。致小便不畅，且感灼热疼痛。尿常规：蛋白（+），乳糜试验（+），高倍镜下红细胞布满视野。自感口燥咽干，渴喜冷饮，舌红。苔少乏津，脉细数。诊为膏淋，证属肾阴胃液亏乏，湿热蕴结下焦。泌别清浊功能失职。治予猪苓汤加味，药用：
猪苓15g茯苓15g泽泻15g阿胶15g滑石30g
萆薢20g白茅根20g黄柏10g石菖蒲10g莲子心10g
水煎服。服药3剂，小便转清，咽干燥大减。原方加山药20g。继服5剂而诸证悉除。[李忠娥，等.猪苓汤临证举隅.辽宁中医学院学报，2003，5（4）：345]
【中医解析】膏淋多因湿热蕴结下焦，气化不利，脂液失约而成。临床常以萆薢分清饮加减治疗。本案阴虚证状明显。若不以育阴清热利水的猪苓汤治疗，迭进清热利湿之剂，非但湿热不除，反致阴液涸竭，后果不堪设想。此乃中医治疗乳糜尿的变法。临证时，必须紧扣阴虚兼湿热互结下焦的病机，方可有的放矢地选用猪苓汤治疗。
（二）失眠（神经官能症）
【原文】少阴病①，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）
【注释】①少阴病：指脉象微细，精神萎靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡状态。
【译文】少阴病，腹泻六七日，咳嗽、呕吐且口渴，心中烦躁不能入睡者，可用猪苓汤治疗。
【按语】水气偏渗于大肠则腹泻；水气犯肺则咳嗽，犯胃则呕吐；水气内停，津不上布则口渴；因津液受损，阴虚有热，虚热上扰神明，则心烦不能入睡。故其总的病机为水热互结，且津液受损。针对这种失眠患者，可选猪苓汤以清热利湿，兼能养阴，如加入安神之品以治其标可提高疗效。
【病案举例】吴某，女，35岁，农民。1978年6月21日初诊。患者头昏失眠2个月余，头昏厉害时伴视物旋转，但不呕吐，走路需人搀扶，胆小易惊，不敢过马路，失眠多梦，口渴不欲多饮。其夫为医师，曾用中药养阴安神、补气养血安神等方剂，治疗无效，又用西药镇静药，亦无好转。某附院内科及神经科检查无异常发现，诊断为：神经官能症。后就诊于伍炳彩老中医。诊时症如上述，小便黄短偶有热感，大便偏干，口稍黏，面隐红，舌红苔白，脉沉细弦，尺脉更沉。证属下焦湿热伤阴，肾阴不能上济心火，以致心肾不交。拟猪苓汤加减：
猪苓10g茯苓10g滑石15g泽泻10g阿胶10g
夜交藤10g酸枣仁10g
5剂，每日1剂。
6月27日二诊：服上方后，小便转长、转清，偶有灼热感，心悸、失眠、头昏均减轻，仍守原方再进5剂。
以后患者曾来诊几次，因病情逐日好转，病因病位未变，故守原方不变，共服药25剂。诸症消失。[周茂福.伍炳彩治杂病验案撷英.江西中医药，2006，37（3）：7]
【中医解析】本案患者为下焦湿热伤阴而致心肾不交，因其脉沉细弦，是为阴血不足之脉，尺脉沉说明阴血不足在下焦；小便灼热及口黏，乃是有湿热之象，综合来看，故属湿热伤阴。下焦肾阴不足，不能上济心火，所以心烦失眠。方中以二苓、泽泻甘淡渗湿以利水，滑石清热去湿通窍以利小便，阿胶甘平育阴以润燥，五药合方，渗利于清热并进，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，药证合拍，诸证自解而取效。
（三）石淋（肾结石）
【原文】石淋系膀胱蓄热，溺则茎中急痛，频下沙石，如汤①瓶久受煎熬，底结白碱也。（《类证治裁》）
【注释】①汤：指开水。
【译文】石淋系膀胱蓄热，小便时尿道疼痛，经常频繁地排出沙石，就像开水瓶长期受热煎熬，底下结出白碱一样。
【按语】石淋是由于膀胱蓄热所致，但病久常伴有津液受损。治疗时当选猪苓汤既能清热利小便以助排出沙石，又不伤阴，方证相合，效果理想。
【病案举例】张某，男，58岁，1990年7月22日初诊。1989年11月3日突发右侧腰部疼痛，尿频而急，伴呕恶，冷汗出，即来院就诊。X线摄片诊为右肾结石。经西药处理后缓解，此后多次发作。现复发，拟猪苓汤加味。处方：
猪苓12g茯苓12g滑石12g泽泻15g
阿胶10g鸡内金10g延胡索20g冬葵子30g
水煎服，每天1剂。进药至7剂时，排出绿豆大结石1枚，又进3剂而愈，10年末复发。[张明德.猪苓汤治验4则.新中医，2003，35（1）：64-65]
【中医解析】本病属中医学石淋范畴。结石日久，湿热蕴结，损伤阴液，肾与膀胱气化不利，不通则痛，方中茯苓、猪苓、泽泻渗利水湿以排石，滑石、冬葵子、鸡内金滑利通窍，通淋化石以引石外出，延胡索行气活血止痛以畅尿道，阿胶养阴扶正而滋肾水以防攻药伤肾，如此攻补兼施，故能速愈。
结语
本方是治疗水热互结，阴虚有热之证的代表方剂。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为证治要点。凡热淋、血淋、尿血等病而阴伤者，均可加减应用。若治热淋，可加栀子、车前子清热利水通淋；若血淋者，可加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血。
若内热较盛，阴津大亏者忌用本方。
