第四十二章 真武汤
《伤寒论》
【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地①者，真武汤主之。茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，附子一枚（炮去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①振振欲擗地：肢体颤动欲仆倒于地。擗同仆，跌倒。
【译文】太阳病用发汗的方法，但汗出后症状没有解除，病人仍然发热，心悸，头晕目眩，全身肌肉跳动，走路颤颤巍巍、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子，用真武汤治疗。茯苓9g，芍药9g，白术6g，生姜9g，附子9g。以上5味药，以水1600毫升，煮取600毫升，去除药滓，温服140毫升，每日3次。
【按语】本方证为脾肾阳虚，气化不行，水湿内停所致。水之主在肾，其制在脾，脾肾阳虚不能化气行水，则小便不利；阳虚失于温煦，则畏寒肢冷，四肢沉重疼痛；水饮流注肠间，则下利腹痛；舌质淡胖，苔白滑，脉沉均为阳虚水湿内停之象。太阳病发汗太过，伤阴损阳，经脉失养，轻则身动，重则振振欲擗地。治宜温脾肾之阳气，利水消肿。方中炮附子大辛大热，温肾暖脾，以化气行水，为君药。白术、茯苓健脾渗湿，脾健则湿运；生姜辛温宣肺，发散水气，并能助附子温阳化气以利水，又能助白术、茯苓健脾以化湿，共为臣药。白芍酸甘之品，敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且能监制附子、生姜辛热伤阴之弊，为佐药。诸药合用，使脾肾阳复，气化水行，水肿等症得以痊愈。
【方歌】真武汤壮肾中阳，苓芍术附加生姜；少阴腹痛寒水聚，悸炫惕急煎尝。
【趣味速记】茯子生二白——茯苓、附子、生姜、白术、白芍（想象：父子生了二个白痴）。
临床应用
（一）水肿（心源性水肿）
【原文】肾虚则水无所主而妄行。（《景岳全书·肿胀》）
【译文】肾虚则主水功能下降，水无所主则妄行而成水肿。
【按语】肾主水，肾阳虚则气化功能下降，水不能排出体外而泛溢肌肤发为水肿。真武汤既能温补肾阳，助其气化治其本，又能利水渗湿治其标，如此标本兼治则水肿可愈。
【病案举例】林某，女性，29岁。2005年8月19日初诊。述产后全身浮肿2个月。患者有“风湿性心脏病”病史，婚后诸医皆嘱其不能生育，其违背医嘱于2005年6月17日在私人诊所足月自然分娩一婴儿，生产1周后出现双下肢浮肿，逐渐加重波及全身，腹围不减反增，伴心悸、胸闷、气短，动则尤甚，不能平卧，尿少、乏力。在私人诊所服用中药治疗多日，症状无改善。诊时见唇口发绀，颈静脉充盈，腹大如怀胎十月，双下肢高度浮肿，舌质紫暗，苔白滑，脉结代查尿常规、血常规、肾功能、肝功能均正常。X线提示左心影增大。腹部B超提示肝大，结合临床考虑为郁血肝；大量腹水。因经济条件受限及哺乳原因，患者拒绝住院，要求门诊中药治疗。中医辨证为阴水，证因心肾阳衰，水瘀互结所致。立温阳利水化瘀法，方用真武汤加味治疗。处方：
熟附子12g茯苓15g白术15g白芍15g生姜3片
桂枝9g猪苓18g泽泻l5g车前子15g黄芪35g
丹参25g炙甘草15g
每日1剂，水煎分2次服。另嘱患者多卧床休息，避免体力劳动。服药1剂后，患者尿量大增，肢肿减轻，再进6剂，双下肢浮肿明显消退，腹围明显减小，胸闷、气短基本缓解。8月27日患者因感冒发热停药4天，症状有所反复，复诊仍守上方随证加减，再治半个多月后诸证皆除。9月10日复查腹部B超：腹水（－）；仍示肝大。改用活血化瘀法，方用血府逐瘀汤加减善后调治1个月，10月20日腹部B超结果提示肝形态回复正常。[林丹.真武汤治疗水肿验案3则.海南医学院学报，2007，13（1）：65-66]
【中医解析】本例现代医学诊断为心力衰竭。中医认为素体心阳不足，瘀血内阻，产时产后气随血耗，更伤阳气，导致心肾阳衰，肾阳虚衰不能化气行水，心阳虚衰不能通行血脉，水湿内停，水瘀互结，其病乃成。水邪泛溢肌肤所以见肢肿；阳虚水停所以尿少、腹水，苔白滑；水气凌心所以心悸气短；心阳被遏，瘀血内阻所以胸闷、唇口发绀、舌质紫暗、脉结代。总以阳虚水肿为急，故立温阳利水为主，用真武汤加味治疗，使心肾阳气得复，阴水得消；再辅以活血化瘀之法，使瘀血得化而病除。
（二）眩晕（梅尼埃病）
【原文】无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。（《景岳全书》）
【译文】没有虚证就不会发作眩晕，应当以治虚为主，而酌情兼顾其标。
【按语】这是张介宾提出的著名论断“无虚不作眩”。脾肾阳虚时，水液不化，水湿阻碍清阳上升就会发作眩晕。此种眩晕可选真武汤温补脾肾之阳，即张介宾所说的以“治虚为主”，兼可利水，也即“兼顾其标”，如此标本兼顾，疗效自然不错。
【病案举例】赵某，女，65岁。1998年10月20日初诊。平素体质虚弱，但头汗出，动则尤甚。自觉头晕目眩，肢体沉重，倦怠乏力。舌淡苔白腻，脉沉细。辨证属脾肾阳虚、水气泛溢。药用：
炙附子10g白芍10g白术20g茯苓20g泽泻20g
川芎20g苍术20g陈皮20g甘草10g生姜3片
水煎服，每日1剂。服4剂头晕减轻，继服4剂，诸症痊愈。[宋国庆.真武汤治疗老年病验案5则.辽宁中医杂志，2003，30（12）：1023]
【中医解析】本案为素体阳虚、水气泛溢而为患。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳虚，无以化气行水，水邪上干清阳，发为头晕目眩；水气泛溢，浸渍筋脉肢体，则见肢体沉重、倦怠乏力。方中附子温补肾中元阳；生姜宣散。佐白芍利小便以行水气；白术、苍术、陈皮燥湿健脾；茯苓淡渗利水；川芎配泽泻升清降浊。为治眩晕之要药。
（三）喘证（慢性支气管炎）
【原文】不得卧，卧则喘者，是水气之客①也。（《素问·逆调论》）
【注释】①客：侵犯之气。
【译文】不能平卧，平卧则气喘者，是因为水饮侵犯（肺）所致。
【按语】肾阳不足，阳虚水泛，上犯于肺则出现咳嗽气喘。此时治疗当选真武汤以温补肾阳，助其气化，兼可利水。水湿既消，无邪犯肺，则气喘自停。
【病案举例】郭某，男，50岁，工人，2004年5月8日就诊。咳喘15年，每遇感冒或过劳即发病，冬春两季更为明显。近日因外出工作，汗出又冒风寒，回家后即觉恶寒发热，体温38℃，咳逆倚息，哮喘之声可闻，心悸气短。曾服辛温发汗之剂，反而发热汗出，症状加重。遂来就诊，症见喘咳不得平卧，体温38.7℃，面色青灰，两目黯淡，头晕目眩，静则轻，动则甚，纳差，大便溏，小便不利，脉沉细，舌质淡红，苔薄白。证属误汗伤阳，水气上泛。治予通阳温肺，纳气归肾，用真武汤加减。药用：
茯苓12g白术18g生姜6g制附子9g
党参24g补骨脂18g五味子12g丹参9g
3剂，开水煎服。再诊时，体温正常，汗少尿多，咳喘减轻。原方加杏仁9g，紫菀12g，续服3剂而大效，汗出止，面色润，咳喘甚微，诸症平息。原方减其量守其药，再服5剂，而获痊愈。[王永祯.真武汤临床验案两则.甘肃中医，2005，18（9）：8-9]
【中医解析】本案因旧病，正气素虚，外邪在表，阳气不足，前医施之以发汗重剂，则阳气更伤，阳虚则水泛，上及心肺，胸阳不振，肺气腾郁，而咳喘作，心悸头晕目眩，心之华在面，故面色青灰，呈现一派阳虚水泛之症。方用附子、党参、补骨脂益气回阳固本；白术、茯苓、生姜治水散水；五味子收敛止汗；丹参则所虑在汗血同源也；益以杏仁、紫菀治其标，平喘止咳，标本兼顾，故得佳效。
结语
本方为治阳虚阴水证的主要方剂。以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。若小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻增强利水消肿之效；若神疲食少，大便溏泄者，去槟榔，加党参、黄芪益气健脾；若大便秘结者，可加牵牛子通利二便。近代临床多用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、梅尼埃综合征等，属脾肾阳虚，水湿内盛者。
