第四十五章 温胆汤
《三因极一病证方论》
【原文】治大病后虚烦不得眠，此胆寒①故也，此药主之。又治惊悸。半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各二两，陈皮三两，甘草一两（炙），茯苓一两半。上为锉散。每服四大钱，水一盏半，姜5片，枣1枚，煎七分，去滓，食前服。（《三因极一病证方论》）
【注释】①胆寒：本方与《备急千金要方》的温胆汤同名，但组成和主治有所不同。《备急千金要方》的温胆汤较本方少茯苓、大枣，而生姜用量至四两，治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。主治偏于胆寒证。而本方虽在组成上由上方衍化而来，但经后世医家使用本方，减少生姜用量，使方剂的药性较为温和，主治偏于痰热证，虽方名仍称温胆，主治亦保留有胆寒，但其功用实为清胆，主治胆热之证。
【译文】治疗大病之后虚烦不能入睡，此是胆热内扰所致，以此方治疗。也治惊悸。半夏、竹茹、枳实各6g，陈皮9g，炙甘草3g，茯苓5g。以上药物锉为散，每服16g，水一盏半，生姜5片，大枣1枚，煎七分，去除药滓，饭前服。
【按语】本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，胃失和降，气郁生痰化热，胆胃不和，痰热内扰所致。胆属木，喜疏泄而恶抑郁，胃属土，主和降而受纳。木可疏土，土助木疏，肝胆疏泄失常，胃气因之失和，胆不和则气郁化热，胃不和则湿聚生痰。痰热内扰，则胆怯易惊，失眠多梦。痰蒙清窍，而发癫。胃失和降，则呕吐呃逆。治宜清胆和胃，理气化痰。方中半夏燥湿化痰，降逆和胃，为君药。竹茹清胆和胃，止呕除烦，为臣药。枳实、陈皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾渗湿，使湿去则痰不生，共为佐药。甘草益脾和中，调和诸药，为使药。煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒。诸药合用，共奏理气化痰，清胆和胃之功。可使痰热消而胆胃和，则诸症自解。本方配伍特点：温凉兼进，不寒不燥。即半夏、陈皮、生姜偏温；竹茹、枳实偏凉。其“温胆”之名，有“温和”之意。
【方歌】温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加半枣；虚烦不眠证多端，此系胆虚痰上扰。
【趣味速记】二陈枳枣姜竹茹（想象二陈只找姜竹茹——二陈汤加枳实、大枣、生姜、竹茹）。
临床应用
（一）痴呆（血管性痴呆）
【原文】呆病……实亦胸腹之中无非痰气，故治呆无奇法，治痰即治呆也。（《石室秘录》）
【译文】呆病……其实是胸腹之中有痰湿之气，所以治痴呆没有什么奇招，治痰就是治痴呆。
【按语】体内有痰湿，易蒙蔽清窍，使人痴呆。治疗可选温胆汤理气化痰，兼可清热，如加入化痰开窍之品以治标，则疗效更佳。
【病案举例】患者，男，65岁，2007年3月5曰初诊。主诉突发记忆力减退2周。主诉近期、远期记忆力均明显减退，计算力、注意力、定向力全面减退，烦躁，嗜睡，大便干燥，舌质黯红，舌苔厚腻黄白相间，脉弦滑。神经系统检查示：不完全性感觉性失语。头颅CT检查提示“左侧颞叶梗死，梗死后出血”。简易智能状态检查表（MMSE）11分。证属痰热内蕴，上蒙清窍，瘀血内阻，脑络痹阻，致神机失用，痴呆遂生。治宜清热化痰、活血化瘀、醒脑开窍。方用黄连温胆汤加味：
黄连9g半夏10g茯苓15g竹茹10g枳实10g
陈皮10g石菖蒲10g甘草9g丹参30g川芎15g
郁金10g胆南星10g生大黄9g
每日1剂，水煎服。
二诊：服药7剂后，患者烦躁、嗜睡改善，舌苔厚腻减轻，大便正常，上方去大黄，加桃仁10g，红花10g，续服30剂。
三诊：患者记忆、计算等认知功能明显改善，语言功能改善，MMSE17分，舌苔薄黄腻、剥脱，痰热渐轻，二诊方去胆南星，加蒺藜15g，益智仁30g，滋补肝肾，标本同治，再服60剂。
四诊：患者认知功能进一步改善，MMSE23分，生活自理，汤药停服，进行认知功能训练。[李求兵，等.黄连温胆汤在老年患者中的应用体会.中国中医药信息杂志，2007，14（12）：84-85]
【中医解析】该患者形体肥胖，乃多痰多湿之体，又嗜好烟酒日久，损伤脾胃，酿湿生痰，内蕴化热，痰蒙清窍，或痰瘀互结，脑络痹阻，而致痴呆发生。病初以痰热瘀血邪实为主故以黄连温胆汤合石菖蒲郁金汤以清热化痰、醒脑开窍；加生大黄通腑泻热以助化痰；丹参、川芎活血化瘀。痴呆为本虚标实之证，本为肾精气血亏虚、实为痰瘀痹阻，老年人具有脏腑功能逐渐衰退的特点，因此，治疗过程中要根据症状、舌、脉的变化，加入健脾和胃、滋补肝肾之品，标本同治，不可一味克伐伤正。
（二）失眠（神经衰弱）
【原文】痰火扰乱，心神不宁。（《古今医统大全·不寐候》）
【译文】痰火扰乱心神，就会出现心神不宁，难以入睡。
【按语】痰火扰心以致心神不宁，难以入睡者，可选温胆汤清热化痰以治本，但本方清热之力偏弱，故火热明显者，可加入清热药以助泻火。
【病案举例】赵某，女，49岁，2005年9月l3日初诊。自诉平时嗜食肥甘厚腻，1年前因受精神刺激，出现失眠、头晕，尤以入睡困难，寐而易醒为甚，伴胸闷，曾经多方治疗，难以根治，遂来我院中医门诊治疗。刻诊：面色无华，精神倦怠。每晚入睡不足3小时，且易惊醒，时有胸闷、头重头昏、恶心欲吐，心烦口苦而干，纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。方选黄连温胆汤加减：
黄连6g制半夏10g竹茹12g栀子15g枳实10g
陈皮15g茯神10g酸枣仁30g生姜5片大枣5枚
炙甘草6g夏枯草10g
水煎服，连服l4剂，诸症减轻，每晚已能睡5小时，时有头昏乏力、纳少、气短，舌淡红苔薄白腻，脉弦滑。为痰热邪去兼气虚，故于原方去黄连，加党参、白术各10g，继服l5剂，病情痊愈。[马淑然，等.刘燕池运用黄连温胆汤治疗内科杂病经验.辽宁中医杂志，2006，33（10）：1236-1237]
【中医解析】患者平素嗜食肥甘厚腻，助湿生痰生热，痰热上扰心神，故每晚睡眠不足，心烦；加之精神刺激，肝胆气郁，故易惊醒，因痰湿壅遏于上焦，故胸闷；痰湿上扰头目，蒙闭清窍，故头重头昏；痰热阻胃，胃失和降，故恶心欲吐、口苦而干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治拟理气化痰，清胆和胃，安神定志法，以黄连温胆汤加减，方中黄连、栀子清热泻火除烦，夏枯草清肝泻火散郁结，是考虑到女性更年期用药。半夏、竹茹降逆和胃、燥湿化痰。枳实、陈皮理气燥湿化痰；茯神健脾渗湿、宁心安神；酸枣仁养心安神，用量独重；以生姜、大枣、炙甘草调和脾胃，调和诸药。上方服药半月，痰热已消，诸症减轻，睡眠增加，但又现气虚之象，故去黄连以防伤胃，加党参、白术，与前方中茯神、炙甘草组成四君子汤，以加强调理脾胃之功。再服药半月，病情痊愈。由于辨证精当，用药准确，故患者顽疾得以根治。
（三）痞满（慢性胃炎）
【原文】脾湿有余①，腹满食不化。（《兰室秘藏·中满腹胀》）
【注释】①余：多出来的，此处指有湿邪。
【译文】脾脏有湿邪，腹部出现痞满饮食不消化。
【按语】脾脏喜燥而恶湿，现湿邪困脾，则气机不畅出现腹满。温胆汤化湿和胃，兼可理气，故对这种痞满具有较好的治疗作用。
【病案举例】患者，男，37岁，2005年10月9日初诊。反复脘腹胀满5年余，加重半年余。形体肥胖，素嗜烟酒，5年前因大量饮酒，呕吐腹泻，渐觉脘腹饱胀，满闷不舒，时上腹隐痛。服羟氨苄青霉素、多潘立酮等尚可缓解，但经常复发。近半年来病情加重，服前药无明显效果，而求治于本院。自述脘腹胀满，隐痛，嗳气吞酸、时欲呕吐，饮食乏味，食量减少，大便稀，小便偏黄，腹软舌质淡红，苔薄黄厚腻，脉弦滑。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。以温胆汤加味：
半夏20g枳实15g黄连10g厚朴15g陈皮10g
茯苓30g莱菔子20g竹茹15g甘草6g
7剂。16日复诊述脘腹胀满减轻，嗳气呕吐已除，食欲渐增。续进7剂。10月23日再诊，自述偶觉脘腹微胀，饮食如常。痰消气顺，病将痊愈。原方去竹茹、莱菔子，加党参30g，白术15g，益气健脾，以绝生痰之源。再服7剂，以巩固疗效。随访1年未复发。[张永雷，等.董湘玉老师温胆汤加减临床应用经验举隅.贵阳中医学院学报，2007，29（4）：16-17]
【中医解析】患者形体肥胖，“胖人多痰”，加之饮食不节，酒后伤胃，脾胃受损，酿湿生痰；痰湿内阻，气机不利，中焦壅滞，痞满乃成。故以温胆汤加味，治以燥湿化痰，消痞除满。半夏、竹茹化痰和胃；陈皮与枳实合用理气化痰除痞；黄连清热燥湿；厚朴行气燥湿，为消除胀满之要药；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；莱菔子行气消胀。
结语
本方为治湿痰始有化热之胆胃不和，痰热内扰证的常用方。以惊悸失眠，舌苔白腻微黄，脉弦滑或略数者为证治要点。若心热烦甚者，加黄连、麦冬、栀子以清热除烦；失眠较重者，加酸枣仁、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎，生龙齿以重镇定惊；癫抽搐，可加胆南星、钩藤、全蝎以息风止痉。现代临床常用于神经官能症、胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征等属胆郁痰扰者。
本方偏于清热祛痰，对于心、肝血虚之烦悸者不宜使用。
