第3章 男性性功能障碍 (2)
《灵枢·脉经》云：“肝者，筋之合也；筋者，聚于阴器。”说明宗筋为肝所主。而肝主藏血，又主疏泄，如肝血不足或疏泄失常，则不能注血于宗筋而致阳痿。从肝与情志的关系而言，《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》则指出：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”这里所说的谋虑、魂、悲哀，都属于精神思维活动范畴，而肝对此起疏导作用。临床上某些阳痿病人，平时由于神摇可引起阴器振奋，而行房则痿软难举，实际是肝之调节情志功能的障碍。
3. 治肝之法，心理为先
本病既然多与情志有关，治疗则应以心理治疗和药物治疗相配合，使病人消除顾虑，树立信心，然后再议辨证施治。常用方：肝气郁滞者多用逍遥散或柴胡疏肝散加蜈蚣；阳气遏抑不伸者用四逆散加蜈蚣或王不留行、路路通、露蜂房等，以行气起痹，通达经络；湿热下注者用龙胆泻肝汤加蜈蚣或九香虫，九香虫有疏肝解郁，通络振痿的作用，可治性神经衰弱；阴虚火旺者合用三才封髓丹。切忌滥用金匮肾气及龟灵集等补肾壮阳剂，以致真阴愈耗，阳事愈弱。
例1 某男，41岁。
阳痿数年，急躁易怒，心烦不安，曾多方求治，屡服补肾壮阳剂无效，脉象弦滑，苔薄黄腻。辨证：肝气郁滞宗筋，脉络不通，兼有化热之象。治法：疏肝通络，兼清阴火。
予以四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳壳10g，甘草6g，黄柏6g，知母6g，蜈蚣2条，砂仁3g。
二诊：进药8剂，情绪大有好转，阳事稍兴，有求欲感觉。索方再治，原方8剂，得以巩固。
按：本例阳痿乃情志不遂，肝郁气滞而致，又屡服补肾壮阳剂，致成肝郁夹阴火之证。投四逆散疏达肝气，加知母、黄柏以清阴火，更用蜈蚣以通肝络，而收肝疏、热清、痿振之良效。实乃“宣其抑郁，通其志意，则阳舒而痿自起”（《医述》）之妙验也。
例2 某男，33岁。
形体壮实，面色红润，26岁结婚，已育一男。近年来性功能日衰，举阳无力，精液量少，过早排精。数月来病情加重，阳事不兴，胁肋胀满，烦闷易怒，口苦咽干，小便时黄，大便偏干，阴囊潮湿，腰腿酸楚。舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力，此属湿热蕴结肝经，流注下焦，宗筋弛缓。治宜泻肝利胆，清化湿热，佐以通络。 予龙胆泻肝汤加减：柴胡10g，栀子10g，黄芩6g，龙胆草6g，生地黄12g，当归12g，泽泻10g，木通6g，车前子6g，萆薢15g，薏苡仁15g，蜈蚣2条，九香虫3g，砂仁3g。
二诊：药进8剂，诸症大减，心情舒畅，阳事易兴，二便通调，舌偏红，苔薄黄，脉弦缓。原方改龙胆草5g，栀子、黄芩、木通各8g。4剂，以免苦寒燥湿而伤阴。
按：龙胆泻肝汤为清肝经湿热偏盛的专方，方中加祛湿除痹的蜈蚣、九香虫通络振痿，使湿热得去，经脉得舒，气血得调，则诸病症可除矣。
刘渡舟诊治经验
例3 李某，男，32岁。
患有阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之人。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，足冰冷。细询患病之由，乃因内心怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。处方：柴胡16g，黄芩10g，半夏14g，生姜8g，党参10g，炙甘草10g，白芍15g，枳实12g，大枣7枚。仅服3剂而愈。
按：年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆之郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，伎巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失志者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真为也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起。”本案选小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。
张蜀武诊治经验
阳痿一病历代医家多以肾虚立论。肾主生殖论源于《素问·上古天真论》，至明代张景岳将其发挥到极致，认为房事劳伤是阳痿的主要病因；命门火衰，肾阳不足为其主要病机，以虚为主。然而“肝者筋之合也，筋者聚于阴器”（《灵枢经·经脉篇》），肝厥阴之经脉“过阴器”，经筋“结于阴器，络诸筋”，“筋力之强，出于精血之所养”（《冯氏锦囊》），即筋赖血养而强健。若气滞血瘀，可阻碍血液的运行，阳事焉能兴？正如《张聿青医案·阳痿》言：“皆因经络之中，无形之气、有形之血不能宣畅流布”。所以张师认为：阴茎以筋为体，以气血为用，阴茎的勃起需要气血正常到达并充养之，而血的正常运行又与肝密切相关。肝藏血，主疏泄。肝气郁滞，则气、血、津液运行不畅，致瘀血内生，宗筋失养而成痿。临床上中青年以肝郁为主，血瘀次之；老年则以血瘀为主，肝郁次之。
1. 重视疏肝活血 张师认为阳痿当从肝论治，以疏肝解郁、活血通络起痿立法。主张无论辨证施治，还是病因脏腑论治，都应寓疏肝活血之法于其中，并将之贯穿于阳痿治疗的全过程。疏肝活血，气血同治，为阴茎勃起奠定物质基础。血流变学研究表明，阳痿患者血液大多呈高黏滞状态。血液黏滞性增高，则血流缓慢，微循环障碍，组织缺氧、变性，导致阴茎勃起障碍，这从微观角度佐证了阳痿存在血瘀的病机。而现代临床研究表明，活血化瘀法能改善阴茎的血液循环及血管壁的活性和弹性，使其在具有性兴奋时，阴茎动脉窦可得到充分的血液供应，达到有效治疗阳痿的目的。
正是基于上述认识，张师在传统辨证论治的基础上，通过加入具有疏肝活血作用的药物，如四逆散、柴胡疏肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、失笑散等，以改善阴茎血流状态而治疗阳痿。张师选择的疏肝诸药以蒺藜为首选，因本品辛散，专入肝经，又有疏肝理气解郁之效，常与柴胡、香附、青皮等疏理肝气之品相配；其次为柴胡，其一可条达肝气，使宗筋和畅，二则引诸药入肝经。活血诸药，以“血中之气药”川芎为先，《本草汇言》谓其：“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能调一切气”，既活血又行气，可加速充血，明显改善阴茎海绵体的血液循环；其次为当归，《景岳全书》谓“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”，既补血又活血，使宗筋得养。总之，疏肝与活血相伍，可使肝气冲和条达，血脉得畅，宗筋充盈，阳事得兴。
2. 善用虫类药 张师在治疗阳痿时，常在疏肝活血基础上加用虫类药，如蜈蚣、水蛭、九香虫、地龙、土鳖虫、僵蚕等。他认为虫类可搜风通络，温行血脉，力达宗筋。其中张师尤偏爱蜈蚣、水蛭。蜈蚣辛温，通达走窜之力甚速。《医学衷中参西录》载：“蜈蚣，走窜之力最速，内在脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”现代药理学证实，其提取物可显著增加蟾蜍下肢血管灌流量。传统中医学认为本品有毒，入药当去头足，且用量不可过大。但张师在长期的临床实践中发现，若去头足入药或用量过小，则效果较差。他主张在治疗阳痿时用量宜足，最大可用至15g。但若年老体弱者用量应适当减少，或从小量开始试用，逐渐加大药量。水蛭性平，功善破血逐瘀通经。张锡纯说：“总论破瘀之药，当以水蛭为最。
破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消无形，真良药也。”张氏对其活血化瘀作用可谓推崇至极。现代药理研究也证实，水蛭具有较强的抗凝、溶栓、降脂作用，能降低全血比黏度和血浆比黏度，缩短细胞电泳时间，并能扩张外周血管，降低血管阻力，扩张毛细血管，解除小动脉痉挛，以改善微循环，增加阴茎海绵体血管窦充血量，达到阴茎充分勃起，有效治疗阳痿的目的。张师认为生水蛭疗效最佳，且不宜入煎剂，他常以生水蛭4～6g研末后吞服，这可避免加热煎煮而破坏其有效成分，但用量切忌过大，尤其对凝血功能不良者，应慎用或忌用。故张师强调应注意审证用药，恰当配伍，中病即止。虫类药物多系辛温之品，易耗气伤津，故临床气虚者，宜以人参汤送服或与补中益气丸同服，津亏者，可与枸杞子、麦冬等养阴之品配伍，达气血畅而无伤正之弊。
3. 中西药并用 张师认为，中西药治疗阳痿各有优势，如西药起效时间快，作用靶点明确，但疗效持续时间短且价格昂贵；中药起效相对较慢，但作用于整体，是多靶点效应，疗效持久且价格低廉。由于临床阳痿病人多为功能性阳痿，且与心理因素密切相关，大多需要及时调整心态，增强治疗信心，以更好地配合药物治疗，故张师主张中西药并用，先以西药助阴茎勃起，再继服中药，后逐渐减少西药用量，达减量减毒增效之功。张师在临床上常以西地那非或比法尔乳膏剂与中药并用治疗阳痿，即在中药治疗的同时，每周使用2次西地那非或比法尔，如第1周口服西地那非50～100mg/次，第2周则减为25～50mg/次，第3周就可单服中药，一般可取得良好的治疗效果。
例4 汪某，男，39岁。2002年7月28日初诊。
4年前因情志抑郁，急躁易怒，心烦不安，出现阴茎勃起不坚，且持续时间短，以后逐渐加重，直至纳入困难。服补肾壮阳药数十剂亦无效，遂来我院男科就诊。面诊：勃起不坚，性欲低下，伴胸闷不舒，腰右侧痛，舌质淡边黯，苔白，脉细涩。IIEF 14分，夜间睡眠阴茎勃起测试（NPT）正常。证属肝郁气滞，瘀血阻络。治宜疏肝理气，化瘀通络。方用桃红四物汤合四逆散加减。药用：红花、枳壳、三七、九香虫、露蜂房各10g，当归20g，蒺藜、赤芍、白芍各15g，柴胡9g，蜈蚣3条（研末冲服），水蛭4g（研末冲服）。每日1剂，水煎服。
二诊：服药两周，胸闷消失，但勃起仍不坚挺，腰痛亦未见减轻。上方去红花、枳壳、水蛭，加牛膝、续断各30g，淫羊藿15g。继服两周。
三诊：勃起硬度正常，IIEF 22分，腰痛消失，性欲也较以前改善，夫妻性生活和谐。
早泄
