第3章 类风湿关节炎 (7)
【随症加减】 此方最适宜于本病风湿寒热夹杂者，若寒胜者去忍冬藤，重用附子；若热胜者，附子、麻黄、防风、白术、桂枝、黄芪减量，重用豨莶草至100ｇ；病程在3个月以上者加用白花蛇6ｇ，地龙12ｇ，土鳖虫10ｇ；阴亏明显者上方加用玄参30ｇ；后期肌筋萎缩，关节僵硬，骨质疏松者加用鹿角胶18ｇ，杜仲、续断各20ｇ。
【治疗方法】 方中附子有毒、宜先煎半小时以上，上药用水合煎后，早晚分服。
【功效主治】 温经通络，利湿解毒。
【临床运用】 临床治疗36例，治愈20例，显效10例，有效4例，无效2例，总有效率94%。疗程最短3个月，最长6个月。
治验：杨某，女，71岁。主诉：双手指间关节，两踝膝关节肿胀热痛伴晨僵1年余。查体：形体偏胖，面色少华，舌淡、苔薄白腻、脉弦涩。类风湿因子阳性。诊断：类风湿关节炎。治法：祛风除湿，清热通络，活血散寒。经本方加减内服，并用醋加热后熏洗局部关节，1个月后，诸证减轻，服药3个月后，诸证消失，血沉正常，类风湿因子转阴。
【经验体会】 本病病机是寒热夹杂、虚实并见，立法处方也须立足于寒温并用，虚实兼顾。桂枝芍药知母汤加减方用桂枝、麻黄、附子、防风温经通络、祛风散寒；白术、芍药、甘草化湿缓急止痛；知母、忍冬藤清热解毒；白鲜皮、防己利湿解毒；白花蛇、地龙、土鳖虫是虫类搜剔络道幽微，以治久病入络之症；黄芪补气；生地黄、熟地黄滋肝肾又制附子之燥热；豨莶草、当归是经验对药，豨莶草重用至100ｇ，配合当归30ｇ治风湿、类风湿关节炎效果很好。
【方剂来源】 裘惠占.桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎36例.河北中医药学报，1999，14（3）：15
33.关节蠲痛丸
【药物组成】 蜈蚣45g，全蝎45g，细辛30g，蜂房100g，防风50g，淫羊藿100g，制川乌60g，党参80g，黄芪120g，当归100g，川芎50g，鸡血藤80g，白芷100g，蜣螂60g，白芍100g，羌活、独活各80g，杜仲80g，续断80g，肉苁蓉80g，巴戟天80g，骨碎补100g，甘草90g。
【治疗方法】 上药共研细末，水泛为丸，如梧桐子大小，每服10g，1天3次，饭后服。以30天为1个疗程，服3～5个疗程。肝、肾、心功能不全及急、慢性传染病，发热，孕妇等禁用。水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 补气益肾，活血通络，祛风定痛。
【临床运用】 临床治疗93例，治愈33例，显效45例，好转11例，无效4例，总有效率为95.7%。
【经验体会】 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”风寒湿邪外袭，气血运行不畅，日久则痰瘀交阻，闭阻经络，留着关节以致关节畸形而肿痛不已，每遇气候变化而发展，病情缠绵。本病系本虚标实证，治宜补气益肾，活血通络，祛风定痛。自制关节蠲痛丸方中党参、黄芪、当归、白芍补气健脾；淫羊藿、续断、肉苁蓉、杜仲等益肾强骨；细辛祛风散寒定痛；羌活、独活、防风畅气行血，通利血脉，疏散风、寒、湿邪；川芎为血中气药，功擅活血化瘀；蜈蚣等虫类药搜风剔骨。诸药合用，外能祛风、寒、湿邪，内而活血通络，搜风剔骨，补脾益肾以固本
【方剂来源】 袁玉红.关节蠲痛丸治疗类风湿性关节炎93例.河北中医，1999，21（1）：8
34.固里解表汤
【药物组成】 附子15ｇ，桂枝5ｇ，人参10ｇ，白术60ｇ，甘草20ｇ，茯苓35ｇ，肉桂10ｇ，鸡血藤15ｇ，当归15ｇ，石菖蒲9ｇ，泽兰12ｇ，乌药10ｇ，生姜30ｇ。
【随症加减】 骨节热痛者减石菖蒲、泽兰，加茵陈、车前子；身热而欲近衣者加麻黄、菊花、薏苡仁。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 补骨益髓，祛风解表。
【临床运用】 临床治疗30例，治愈15例，显效14例，无效1例。
治验：黄某，女，57岁。患类风湿病。上肢肩、腕、掌指骨节僵硬、强直、畸形，下肢筋急，双膝、脚趾骨节僵硬，伸屈困难，上下肢关节灼痛，但欲近衣，天阴晴俱痛。寸脉浮沉取滑，脾脉滑、关尺沉细涩，证属风寒湿邪，外伤营卫，内伤五腑，渗骨入髓，经筋失养而不通，元阳虚衰，上下骨病。治法：温髓扶元固里，活血通经，熄风止痛，调和营卫，润养宗筋，利其骨节。方用：固里解表汤减泽兰、石菖蒲，加茵陈、薏苡仁、车前子、伸筋草、牛膝、木瓜、紫荆皮、知母、制川乌，投药9剂后各症基本全消，关节仍不太灵活，效不更方，又进4剂，各症全消。
【经验体会】 方中以附子壮少火之阳，散内外之寒；人参固生气之源，令五脏六腑有本，十二经有根，茯苓培土利湿；桂枝以调和营卫解表；生姜以温化津汁；当归、鸡血藤活血生血，熄风止痛；石菖蒲以托肝寒利心气；泽兰以利关节之水；肉桂入筋骨，以散筋骨之寒；乌药和心肾、利骨节；白术燥湿健脾；甘草和中扶元气。
【方剂来源】 李中华.固里解表汤治疗类风湿性关节炎30例.中医研究，2001，14（2）：65
35.化痰通络方
【药物组成】 制天南星5ｇ，白附子3ｇ，炒白芥子5ｇ，当归、赤芍各15ｇ，桑寄生12ｇ，羌活、独活、防风、防己各10ｇ，青风藤30ｇ，乌梢蛇10ｇ。
【随症加减】 阳虚加仙茅、淫羊霍；阴虚加生地黄、白芍；病发上肢加姜黄、桂枝；关节畸形重用天南星、白芥子、白附子；关节肿胀重者加蜂房、蜣螂虫；血瘀阻络加桃仁、红花；寒甚加川乌、草乌。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 祛痰化瘀，祛风通络。
【临床运用】 临床治疗65例，显效25例，好转32例，无效8例。
【经验体会】 方中天南星燥湿化痰；白附子祛风化痰；白芥子利气化痰，消肿散结，三药合之具有温阳散寒，化痰散结之功；当归、赤芍、桑寄生活血养血化瘀；防风、防己、羌活、独活、青风藤、乌梢蛇祛风燥湿通络。以上诸药配合，相得益彰，因而收效较好。另外，由于该病患者体本虚弱，病程又长，故多有虚象出现，治疗上当注意鼓舞正气，一般以肾元亏损者多见，可选用仙茅、巴戟天、淫羊藿之类效果甚好，尤其在恢复期使用更显重要。若病起之初或急性复发有红肿热痛、发热等热象，则可取“急则治其标”法，以白虎加桂枝汤加减治之。
【方剂来源】 童经陆.化痰通络方治疗类风湿性关节炎65例.现代康复，2000，4（4）：619
36.和血蠲痹汤
【药物组成】 当归、赤芍、白芍、防风、羌活、姜黄、桂枝、水蛭、川乌、草乌（先煎）、地龙、蛰虫各10g，川芎15g，黄芪、豨莶草、青风藤各30g。
【随症加减】 伴有骨质疏松者加骨碎补10g，狗脊15g，病情活动时加透骨草30g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 活血养血，祛风散寒，除湿蠲痹。
【临床运用】 临床治疗90例，显效56例，占62.22%，有效22例，无效12例，总有效率86.66%。
【经验体会】 方中当归、川芎为主药，养血活血；黄芪亦是主药，益气生血，升阳通阳，利水消肿。制川乌、豨莶草、青风藤既能祛风除湿，又能散寒止痛；水蛭、蛰虫养血活血，祛风止痛；防风、羌活祛风散寒以胜湿祛邪，地龙通络，桂枝温通经脉，既能助祛风湿药散寒止痛，又能助活血药以改善微循环。诸药共奏益气养血活血，祛风散寒，胜湿通络止痛功效。
【方剂来源】 史成和.和血蠲痹汤治疗类风湿性关节炎90例.陕西中医，2004，25（7）：614
37.黄芪除痹汤
【药物组成】 黄芪、桂枝、当归、枸杞子、桑寄生、川牛膝、羌活、独活、细辛、川芎、薏苡仁、五加皮、桑枝、白术、山药各10g。
【随症加减】 痛久者加全蝎、蛰虫；胃部不适者加炒谷芽、麦芽；畏寒肢冷者去桂枝、细辛，加肉桂、附子。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 益气活血，祛风除湿，温经通络。
【临床运用】 临床治疗36例，治愈6例，显效14例，好转15例，无效1例，总有效率为97.22%。
【经验体会】 类风湿关节炎以关节肿痛、运动障碍，晚期导致关节僵硬、畸形为主要特点。属中医“痹证”范畴。其发生多由正气不足，复感风寒湿邪，痹阻血脉，留驻筋骨关节所致，正如《类证治裁·痹证》中所说：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞气血凝涩，久而成痹”。因此，痹证的治疗原则是益气活血，祛风除湿，温经通络。方中重用黄芪为君药，一般可用到30～50ｇ，甘温益气，使卫气固密则风寒湿邪不能乘虚入侵；白术、山药健脾益气，与黄芪协同，以助气血生化之源，达到扶正祛邪的目的；当归、川芎、川牛膝活血化瘀，与益气药物配伍，则可达到气旺血行、疏通血脉之功；羌活、独活、桑枝、五加皮、薏苡仁祛风除湿；桂枝、细辛温经散寒，与益气药相伍可祛邪而不伤正；枸杞子、桑寄生平补肝肾，以收缓功。
【方剂来源】 代新华.黄芪除痹汤治疗类风湿性关节炎36例.湖北中医学院学报，2003，5（2）：40
38.姜防通痹汤
【药物组成】 羌活15ｇ，防风15ｇ，独活10ｇ，当归10ｇ，桂枝9ｇ，威灵仙15ｇ，土鳖虫15ｇ，蜈蚣2条，木香9ｇ，桃仁9ｇ。
【随症加减】 若寒湿重，加白术、麻黄、防己；湿热重，加黄柏、茵陈、生地黄；瘀血明显，加乳香、没药、三七；若患者病情长，气血不足，肝肾阴亏，加黄芪、党参、熟地黄、鸡血藤、枸杞子、杜仲、黄精、墨旱莲；若患者脾虚厌食者，加白术、砂仁、鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 祛风除湿，温经通络，理气止痛。
【临床运用】 临床治疗50例，临床治愈32例，好转10例，无效8例。总有效率84%。
【经验体会】 本病的发生多由于素体气血亏损，阳气偏虚，卫外不固致使风寒湿邪乘虚而入，壅塞经络，凝而为痹。本虚标实，虚实夹杂为其病机特点，本虚为气血亏虚，肝肾不足，标实为风寒湿邪，故治疗法则应为祛风除湿，温经通络，祛散风寒，活血化瘀，渗湿消肿，理气止痛。本方中羌活、防风、独活、桂枝、威灵仙、木香有祛风除湿、温经散寒、理气止痛之功效；桃仁、红花、当归、土鳖虫、蜈蚣有活血化瘀、消肿、祛风、通络止痛之功效。诸药合用，互相作用，可达到祛风湿，通经络、消肿、祛风寒、止痛之良好效果。
【方剂来源】 曾顺安.姜防通痹汤治疗类风湿性关节炎50例.实用临床医学，2004，5（2）：24
39.解痹散结合温针灸法
【药物组成】 桑寄生、独活、防风、细辛、九节茶、当归、白芍、川芎、党参、茯苓、杜仲、牛膝、炙桂枝、黄芪、威灵仙、鸡血藤、延胡索、地龙、雷公藤、川乌、甘草各10g，三七粉（吞服）、珍珠粉（吞服）各3g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。并结合温针灸，取穴为大椎、神道、至阳、命门、腰阳关配合谷、曲池、足三里、阳陵泉、解溪。督脉经穴每次选3个，四肢穴选2个，用毫针快速进针得气后，将精制的艾炷（条）置于针柄上点燃，每次每穴3遍（壮），隔天1次，每15次为1个疗程（30天）。
【功效主治】 祛风解痉。
【临床运用】 临床治疗65例，治愈18例，显效13例，好转19例，无效15例，总有效率为72.7%。
【经验体会】 本病临床多见虚实夹杂为患，以肝肾气血不足，复感风寒湿热之邪，侵害关节、肌肉、筋骨，阻滞经络，气血运行不畅而致血滞为瘀，湿凝为痰，痰瘀互结，闭阻经络，湿入骨骱而致关节晨僵、肿胀、疼痛、肢体伸屈不利。解痹散中防风以祛除经络筋骨中的风湿之邪，有明显的祛风解痉的功效，桑寄生、独活胜湿、利湿、舒筋、祛风，党参、茯苓、黄芪健脾益气，利湿，与防风配合，对于气虚，腠理疏松者，起到固密肌表，肥和腠理之效。九节茶祛风散寒除湿；三七疏通经络气血，消除关节僵硬、肿痛；当归、白芍、川芎可行气活血通络，消肿散瘀止痛；炙桂枝、细辛祛寒温里止痛，牛黄、珍珠通阳补气、开通关节、清热利湿、以治四肢和益肾壮督以治顽痹的经典论说。对于血沉及类风湿因子较高的活动进展期类风湿关节患者，作用明显好于单纯中药或针刺。
