第3章 类风湿关节炎 (21)
【经验体会】 《济生方·痹论》云：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成也”。其形成的原因不外内因外因两端，内因是气血不足，肝肾亏虚，外因是感受风寒湿热之邪，内外之因相结合而导致本病的发生。病理变化主要是风湿痰瘀，痹阻经脉。病初为风湿入络，阻滞不通，不通则痛。若病日久，气血亏损，肝肾不足，正虚不能胜邪，风寒湿热之邪稽留关节经络，影响气血津液的运行，形成痰瘀痹阻。雷公藤汤可祛风除湿，活血消肿，消炎止痛。雷公藤具有皮质激素样作用，尤其对热痹疗效更加突出。方中当归、丹参、川芎、豨莶草行血活血，祛瘀化湿；蜈蚣、乌梢蛇、全蝎虫类搜风剔络；甘草调和诸药且又解雷公藤毒性。诸药配伍，可以祛风除湿，活血消肿，通利关节。
【方剂来源】 李林根.自拟雷公藤汤治疗类风湿性关节炎54例.中医药信息，2002，19（4）：39
124.袴痹汤
【药物组成】 蜂房10g，乌梢蛇15g，蛰虫6g，蜈蚣1条（去头足），续断10g，骨碎补15g，淫羊藿10g，白芍15g，白芥子10g，甘草3g。
【随症加减】 兼寒湿者加附子10g（先煎30分钟），苍术10g，细辛3g；兼湿热者加黄柏10g，苍术10g，忍冬藤15g；兼气血亏虚者加服归脾丸10g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 调补肝肾，搜风活血，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗23例，显效9例，好转12例，无效2例，总有效率为91.3%。
【经验体会】 方中选用蜂房、乌梢蛇、蛰虫、蜈蚣大队搜风通络、透骨止痛之品为君药，且现代医学研究认为此病与体内某种胶原蛋白缺乏有关，使用动物类药物能使之得到改善。续断、骨碎补、淫羊藿补肝肾，强壮筋骨；白芍养血缓急舒筋；白芥子豁痰通络；甘草调和诸药，且合白芍酸甘养阴。诸药配伍，共奏调补肝肾，搜风活血，通络止痛之功效。
【方剂来源】 熊金玉.自拟袴痹汤治疗类风湿性关节炎23例.湖南中医杂志，2000，16（6）：35
125.黄芪桂枝五物汤
【药物组成】 黄芪30ｇ，当归10ｇ，桂枝10ｇ，川芎10ｇ，羌活10ｇ，独活10ｇ，制川乌10ｇ，细辛6ｇ，穿山甲15ｇ，全蝎6ｇ，蜈蚣2条，鸡血藤30ｇ，海风藤30ｇ，络石藤30ｇ。
【随症加减】 若上肢关节疼痛为主者加桑枝30ｇ；青风藤30ｇ，下肢关节疼痛为主者，加桑寄生30ｇ，杜仲15ｇ，牛膝30ｇ，续断15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。
【功效主治】 益气活血，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗58例，治愈29例，显效16例，有效9例，无效4例，总有效率93%。
治验：封某，男，50岁。以全身关节疼痛，屈伸不利，活动受限伴右手指关节肿胀两年加重1个月为主诉。患者2年前因受潮湿后引起全身关节疼痛，伴右手指关节肿胀，遂在延大附属医院就诊查血沉85mm/h，类风湿因子（+），拟诊类风湿关节炎，经住院治疗2个月后，口服雷公藤总苷片及英太青效果不明显，时轻时重，在天气变化时明显。
1个月前无明显诱因，上述症状有所加重，经人介绍服用蚁王风湿灵治疗月余，症状不但不减，反而加重，四肢活动明显受限，疼痛加剧，穿衣、下蹲均困难，患者精神不振，形体消瘦，舌质淡，苔薄白略腻，脉细弱，证属气虚血瘀，经络痹阻，治宜益气、养血、活血、通络。药用黄芪30ｇ，当归10ｇ，川芎10ｇ，炮穿山甲15ｇ，蜈蚣2条，全蝎8ｇ，制川乌10ｇ，羌活10ｇ，独活10ｇ，秦艽10ｇ，苍术10ｇ，薏苡仁30ｇ，鸡血藤30ｇ，海风藤30ｇ，络石藤30ｇ，威灵仙15ｇ，桂枝10ｇ，赤芍10ｇ。上药冷水浸泡2小时，武火煎沸后，文火煎30分钟，取汁200ml，两煎加水200ml，煎30分钟，取汁100ml。两煎混合100ml，早、中、晚饭后服，服药1个疗程后，关节活动如常，无疼痛之感，肿胀消退，上方加倍，改为丸剂，连服2个月。
【经验体会】 本病是由于正气不足，脏腑功能失调，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨关节疼痛、麻木、屈伸不利甚或关节肿大为主要临床表现的病证属“筋痹”、“骨痹”范畴。本病与肝肾关系最为密切，根据“通则不痛，不通则痛”的原则，不论其属急性期或慢性期，均存在瘀滞，故益气活血通络是治疗类风湿关节炎的关键。益气活血疗法现代医学阐明有扩张血管，改善微循环，改善血液的流变性，抑制纤维组织增生，促进纤维组织降解和细胞再生的作用。另外，可以提高血浆纤维联结蛋白水平，增加网状内皮系统吞噬功能，提高免疫力。黄芪、当归、桂枝、赤芍、川芎、牛膝具有益气、养血、活血化瘀的作用；穿山甲、蜈蚣、全蝎具有搜风通络等作用；羌活、独活、秦艽、制川乌具有祛风散寒除湿的作用；海风藤、络石藤、鸡血藤具有舒筋活络的作用。
【方剂来源】 王成福.黄芪桂枝五物汤治疗类风湿关节炎58例.实用中医内科杂志，2004，18（5）：434
126.二仙阳和汤
【药物组成】 仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、鹿角胶、白芥子各10g，生地黄、熟地黄各30g，肉桂3g，全蝎、甘草各5g，蜈蚣2条，黄芪15g，薏苡仁20g。
【随症加减】 寒湿重者去黄柏、知母、生地黄，加独活、土茯苓、防己、威灵仙；阴寒盛者去黄柏、知母，加川乌、草乌；关节皮肤温度高者去肉桂、熟地黄，加重生地黄、黄柏、知母之量。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30剂为1个疗程，1个疗程结束后休息1周再进行第2个疗程。如关节疼痛、晨僵已轻微，将上方碾末，装入胶囊，每丸约0.3g，每次5丸，每日2～3次。
【功效主治】 清利湿热，和络止痛。
【临床运用】 临床治疗45例，治愈14例，显效23例，好转5例，无效3例，总有效率为93.3%。
【经验体会】 类风湿关节炎属“骨痹”范畴，其急性期往往表现为红肿热痛，故急则治其标，此时应使用清利湿热止痛之剂，待无热象时，常表现为肾气与肾阳不足，且或挟湿，或挟寒，或挟风等，而二仙阳和汤正切中病机。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉桂补益肾阳；鹿角胶（如无可用鹿角片代替）能补血益精，温通督脉；黄芪、当归补益气血；白芥子能祛关节之痰邪；全蝎、蜈蚣能搜剔风邪，活血通络；薏苡仁利湿通痹，补益脾胃；黄柏、知母能防诸药温热太过，又能防病热变，而且黄柏能通关窍利湿，知母能消肿、滑利关节；生、熟地黄应用是全方之关键，偏热去熟地黄，或加重生地黄用量，偏寒去生地黄，或加重熟地黄用量。常重用地黄来递减激素用量，直至撤掉激素。应用本方应注意以下几点：①只有急性期红肿热痛消除后或热象轻微之类风湿关节炎患者才能使用本方。如有热象可通过加重黄柏、知母、生地黄或减轻温热药来调节，一定要准确把握温热药与寒凉药之比例；②因本病短期难于治愈，而本方价格偏高，如果病情稳定后可碾粉装入胶囊或做丸剂长服以图缓功，大大节省经济开支。
【方剂来源】 卢立炳.二仙阳和汤治疗急性期后类风湿性关节炎45例.江苏中医，1999，（12）：525
127.蒌虎二金二藤汤
【药物组成】 海风藤2ｇ（研粉冲服），通城虎9ｇ，铁包金20ｇ，金银花15ｇ，天仙藤15ｇ，青风藤20ｇ，石上柏12ｇ，白花蛇15ｇ，黄芪15ｇ，巴戟天12ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 散寒除湿，活血通络，清热止痛。
【临床运用】 临床治疗49例，治愈22例，显效18例，好转6例，无效3例，总有效率为93.87%。
治验：蒋某，女，72岁。双手指、腕、膝关节肿痛30多年。30多岁时产后外感出现双手指关节疼痛、肿胀、僵硬、变形，接着双腕、膝关节也发生同样的病变，致关节活动受限、畸形。诊为“类风湿关节炎”。近来，上症明显加剧，走路困难，生活不能自理。诊见舌淡嫩红，苔白厚，微黄，脉细弦，双手指、腕关节肿胀、变形、活动障碍、触痛，膝关节红肿、活动功能受限、触痛。Ｘ线片提示：双手指、腕、膝关节均呈类风湿样改变。此乃中医痹证，属脾虚湿热型。拟上方加党参15ｇ，萆薢20ｇ，黄柏10ｇ，每日1剂，分2次服。治疗1个疗程后，上症有所改善；2个疗程后上症全部消除。
【经验体会】 本病多因风寒湿热及体虚合而发病，其病机是风寒湿热之邪走窜经络、肌肉、关节导致气滞血瘀，阻滞关节脉络，脉络不通，故关节疼痛，久病肌肤、筋脉、关节失养，故关节变形，功能障碍。治疗上应要祛风散寒除湿，活血通络止痛，佐以清热。蒌虎二金二藤汤不寒不温，长久服药不伤正气，适用于各种证型。方中海风藤味辛微温，行气止痛，治风湿痹痛；通城虎辛温，祛风镇痛、解毒消肿，治风湿关节肿痛；铁包金性平，散瘀止痛、消滞止血，治多种疼痛、胃溃疡出血，使患者长期服药不伤胃气。此三味具有祛风散寒行气、活血通络止痛的功效，为主药。青风藤辛微温，祛风通络、消肿止痛，治风湿痹痛；天仙藤微温，强筋骨、祛风湿，治风湿病不伤正气。此二味为辅药。金银花性寒，清热解毒消肿，防止上药过于辛温；白花蛇、石上柏加强祛风通络的作用，为佐药。巴戟天、黄芪补肾补气，患者长久服药正气不受损伤为使药。
【方剂来源】 牟科媛.蒌虎二金二藤汤治疗类风湿性关节炎49例.四川中医，2002，20（2）：28
128.龙马风湿汤加药熨法
【药物组成】 人工麝香（冲服）1ｇ，制马钱子0.3ｇ，杜仲15ｇ，肉桂10ｇ，千年健15ｇ，全蝎1条，炙蜈蚣1条，三七15ｇ，白花蛇10ｇ，没药、穿山甲各15ｇ，蜂房10ｇ，木瓜15ｇ，甘草10ｇ。
【随症加减】 行痹加防风、羌活；痛痹加延胡索、威灵仙；着痹加秦艽、苍术。
【治疗方法】 每日1剂，水煎服。1个月为1个疗程。同时配合患处热敷止痛消肿热熨散，药用：制马钱子10ｇ，细辛50ｇ，蜂房100ｇ，乳香150ｇ，白芥子120ｇ，川芎100ｇ。上药共为粗末，取100ｇ分装于20cm×15cm的药袋中放入蒸锅中加热20分钟，取出降温到40～50℃热熨于患处，药袋凉即换之。每日1～2次，每次30～50分钟。
【功效主治】 活血化瘀、除湿通络、补益肝肾、消肿定痛。
【临床运用】 临床治疗300例，治愈80例，显效94例，有效107例，无效19例，占6.3%。总有效率93.7%。经随访，远期效果也很稳固。
【经验体会】 龙马风湿汤以人工麝香、地龙、制马钱子为主药，辛香透络，活血定痛；杜仲、肉桂、千年健、木瓜、穿山甲等药补益肝肾，强筋壮骨，并助上药宣痹通络；全蝎、蜈蚣、三七、白花蛇、没药、蜂房等药祛风除湿，搜剔经络之邪；甘草缓急止痛，调和诸药。辨证加减分别用于行痹、痛痹、着痹诸证，疗效可靠。同时病变部位配合止痛消肿热熨散，通过渗透，药力直达病所。内外合用，标本兼治，共奏活血化瘀、除湿通络、补益肝肾、消肿定痛之功效。
【方剂来源】 史继英.龙马风湿汤加药熨治疗类风湿性关节炎300例.辽宁中医杂志，2005，32（2）：130
