第3章 类风湿关节炎 (4)
【经验体会】 本病的发病病机是肝肾精亏，命门火衰，卫阳空虚，屏障失调，风寒湿邪痹阻络道，痰浊瘀血留恋经脉，迁延不愈，遂成顽痹。因此治疗大法应为补益肝肾，温阳壮督，以治其本，祛风散寒，除湿通络，涤痰化瘀，攻治其标。方中补骨脂、肉苁蓉、淫羊藿、熟地黄、当归、附子、桂枝、米酒补益肝肾精血，温壮肾督阳气；更合五加皮、羌活、独活、徐长卿、寻骨风、薏苡仁祛风胜湿，散寒止痛；复用白芥子、老鹳草、鸡血草、鳖甲、蚂蚁化痰散结，行瘀通络。
【方剂来源】 王燕.补肾抗痹合剂治疗类风湿性关节炎20例.江西中医药，2005，36（11）：29
12.参白养胃汤
【药物组成】 太子参、白术、刺五加、黄精、丹参各15ｇ，山药、鸡血藤、薏苡仁各30ｇ，雷公藤18ｇ（先煎30分钟），防己、伸筋草、海桐皮各12ｇ，穿山甲、姜黄、苦参各9ｇ，通草6ｇ。
【随症加减】 若风盛者，加防风、白芷；湿盛者白术易苍术，加滑石、萆薢；痛甚者，加地龙、蜈蚣；汗多者，加黄芪、炙甘草；皮下结节者，加制天南星、白芥子；关节畸形者，加透骨草、寻骨风、自然铜；骨质疏松者，加骨碎补、淫羊藿。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。1个月为1个疗程。治疗期间禁食辛辣（如辣椒、葱、蒜、酒等）并停用其他药物及非药物疗法。
【功效主治】 祛风除湿、舒筋通络。
【临床运用】 临床治疗36例，近期控制20例，显效7例，有效6例，无效3例，总有效率91.7%。
【经验体会】 清·温病学家吴鞠通《温病条辨》曰：“痹证有周、行、著之分，其原有风、寒、湿、热之异。奈古方多以寒论治，且多杂用风药……寒湿固有，热湿尤多，误用辛温，其害立见。”临床上许多患者的症状、体征、脉象貌似寒湿痹，若细辨仍属热湿痹，常规采用辛温祛风，温热散寒而误治、失治，不但耗泄正气，还可使风变为火，寒化为热，由实及虚，加重病情。本方应用防己、海桐皮、通草、姜黄、苦参清热利湿，除痹止痛，有利于闭阻经络、关节的湿热毒邪的病理产物得以及时清理而肿胀消除，疼痛缓解。关节晨僵、屈伸不利是临床主要症状之一，也是治疗中难以消除的症状。薏苡仁，《本经》有“主筋急拘挛，不可屈伸”之记载。雷公藤，祛风除湿、舒筋通络，主治风湿痹痛、白虎历节。方中重用薏苡仁、雷公藤，并与穿山甲、伸筋草配伍，早者用药2周时关节晨僵减轻、肿痛缓解，屈伸自如；晚者6～8周可控制临床症状、缓解病情并使之处于稳定状态。又超常规大剂量运用鸡血藤、丹参活血化瘀、舒筋活络，可改善患者微循环，明显抑制关节炎症。
【方剂来源】 党建科.参白养胃汤治疗类风湿关节炎36例临床观察.四川中医，2003，21（6）：43
13.参附消痹汤
【药物组成】 人参、附子、当归、三棱、莪术、羌活、杜仲、甘草、麦冬各10ｇ，黄芪30ｇ，熟地黄20ｇ，山药15ｇ。
【随症加减】 偏风寒者加防风、桂枝，偏湿热者加薏苡仁、黄柏、金银花，关节肿痛明显及畸形者加延胡索、炮穿山甲。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。20剂为1个疗程，一般连服2～4个疗程。
【功效主治】 补养肾肝，祛风除痹。
【临床运用】 临床治疗65例，治愈23例，有效36例，无效6例，总有效率91%。
治验：患者，女，56岁。双手掌指及指间关节、右膝关节肿胀疼痛，晨僵明显，上述症状时轻时重，反复发作3年，伴自汗盗汗，全身乏力。舌胖苔薄白，脉细数。诊为类风湿关节炎（湿热型）。按上方加减服药20剂，关节肿痛明显减轻，自汗盗汗消失。继服40剂，症状及体征均消失，各项检验指标恢复正常，手、膝关节活动如常人。随访1年未见复发。
【经验体会】 中医认为以肾、肝、脾亏损为发病之本。《内经》云：“风寒湿热，不得虚，邪不能独伤人”。故治疗应首先寓补于通，即使在病变的早期也应注意补养肾肝脾，以助正气。若专使通散，往往可见一时之效而正气更虚，加重病情。人参为著名补药，《神农本草经》称本品“主补五脏……除邪气……久服则轻身延年”。现代药理研究表明人参有抗疲劳、调节免疫等作用。参附消痹汤以人参、黄芪、附子为君药并随症加减，取得正气兴、气血旺、风寒散、湿热除、体健病除的功效。
【方剂来源】 马珍先.参附消痹汤治疗类风湿关节炎65例.现代中西医结合杂志，2005，14（20）：2695
14.参芪二藤汤
【药物组成】 人参9ｇ，黄芪50ｇ，淫羊藿15ｇ，秦艽12ｇ，薏苡仁150ｇ，络石藤25ｇ，海风藤25ｇ，土茯苓30ｇ，白芥子10ｇ，威灵仙15ｇ，蜈蚣2条，乌梢蛇9ｇ，制马钱子（冲）0.3ｇ，甘草10ｇ，全蝎10ｇ。
【随症加减】 以肘腕关节为主加羌活15ｇ，独活15ｇ，桂枝10ｇ。以下肢为主加牛膝15ｇ，木瓜15ｇ。以关节肿大畸形不利为主加赤芍10ｇ，白芍30ｇ，茯苓30ｇ。痛甚加三七粉（冲）3ｇ，乳香、没药各10ｇ，麻木不仁加桑枝10ｇ，海桐皮10ｇ，豨莶草10ｇ。偏寒加制乌川、制草乌各9ｇ，附子9ｇ，偏热加知母15ｇ，防己15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 扶正益气，祛风除湿。
【临床运用】 临床治疗82例，显效22例，有效47例，无效13例，总有效率84.1%。
【经验体会】 类风湿关节炎在中医属“痹证”范畴，《金匮要略》中属“历节病”，《灵枢》中属“周痹”，为累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其特征的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，乃外感风寒湿邪，居处潮湿，冒雨涉水及气候异常，冷热交错以致外邪流注于肌肉关节经络，流著不去，气血瘀阻，致关节畸形，不通则痛，屈曲不利。内因禀赋不足，肝肾亏损，气血不足，病后虚损，肌体防御功能低下，正气不能抗邪外出，肾阳不能正常升发湿邪外出，湿邪缠绵不去，久病成瘀引起关节畸形。类风湿形成的基础是多种免疫因子的先天性缺陷所致的自身免疫不足而形成，故方中用人参、黄芪、淫羊藿调节人体免疫功能，恢复正气以治其本，薏苡仁、土茯苓利湿，白芥子利气散结通络止痛，全蝎、乌梢蛇、蜈蚣搜风逐湿止痛，诸药合用扶正祛风除湿利节止痛。
【方剂来源】 张辉.参芪二藤汤治疗类风湿关节炎82例.中国社区医师，2002，18（17）：38
15.苍耳子外用
【治疗方法】 苍耳子炒黄去刺，备用。取患者双侧阳溪、曲池、昆仑、阳陵泉等穴位，热盛加大椎，湿盛加足三里，寒盛加命门。清洗皮肤后，在上述穴位置已制苍耳子每穴各4枚，以4cm×4cm医用白胶布固定，每天夜间保留8小时，次日清晨将胶布及药祛除。14天为1个疗程。治疗前1周及疗程中停用其他药物。
【功效主治】 祛风除湿。
【临床运用】 临床治疗30例，缓解5例，显效9例，有效15例，无效1例，总有效率为96.67%。
【经验体会】 苍耳子为菊科植物苍耳带总苞的果实。据本草纲目记载，苍耳子性甘温，主治风寒头痛、风湿痹痛、四肢拘挛痛，久服益气，又主风疾瘾疹，实为中医治痹良药。循经取穴配合苍耳子外用，其意有二：苍耳子在穴位处外用，可刺激和调节经络之气，达到治疗作用，此为其一；苍耳子有效成分渗入穴位中，随经络而至脏腑，发挥治疗作用，此为其二。据报道穴位处皮肤更易于药物渗透。
【方剂来源】 喻建平.苍耳子外用治疗类风湿性关节炎30例疗效观察.江西中医药，2005，36（2）：31
16.长蛇灸配合针刺
【治疗方法】 ①长蛇灸。患者俯卧，裸露背部，先在督脉经大椎穴至腰俞穴段常规消毒。取紫皮独头蒜适量，去皮捣泥，平铺于大椎穴至腰俞穴之间，呈长蛇状，宽约2.5cm，厚约1.5cm，周围以纸封固，不使漫流。然后以黄豆大艾柱分别放在大椎、腰俞、命门穴上以细香燃之，共灸4～5壮。隔日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔7天。头尾取穴每次除大椎及腰俞穴不变外，中间尚可取陶道、身柱、神道、灵台、至阳、筋缩、中枢、悬枢、腰阳关诸穴之一，轮流施灸。灸后如局部穴位皮肤起水疱者，以无菌三棱针挑破引流，并涂以绿药膏少许，覆以无菌纱布。②针刺。以局部患处取穴为主，上肢取曲池、阳溪、养老、八邪；下肢取膝眼、阳陵泉、足三里、飞扬、解溪。针刺手法均以捻转泻法为主。隔日1次，与长蛇灸交替施治。每日1次，10天为1个疗程，每个疗程间隔7天，不施长蛇灸。
【功效主治】 调补肝肾，温经通络。
【临床运用】 临床治疗60例，治愈10例，显效15例，好转28例，无效7例，总有效率为88.2%。
治验：徐某，女，30岁，1998年3月起双手指关节肿痛伴晨起握拳不利，于1998年8月5日来我院门诊。体检：双手近端指关节呈梭形肿胀，双腕活动受限，在右肘鹰嘴突出处可触及直径0.5cm圆形无痛小结节1枚，在左前臂尺侧也可触及直径0.3cm圆形无痛小结节1枚。实验室检查：血沉115mm/ｈ，类风湿因子阳性，血清Ｃ-反应蛋白阳性。双手Ｘ线片提示：骨质疏松，双手指关节间隙变窄，软组织肿胀。诊断：类风湿关节炎（活动期）。治疗：在大椎穴至腰俞穴之间铺以蒜泥，并以纸封住周围，然后用黄豆大艾柱灸大椎、命门、腰俞，每穴5壮。次日针双侧肾俞、阳陵泉、飞扬、曲池、小海、少海、阳溪、阳池、养老。手法以捻转泻法。长蛇灸与针刺隔日交替1次，10天为1个疗程。患者原服用小剂量激素，针灸治疗时逐渐递减。经3个疗程治疗后激素停服，关节疼痛逐步减轻，肿胀消退，晨僵基本消失，恢复工作，复查血沉20mm/ｈ，类风湿因子阴性，血清Ｃ-反应蛋白阴性，随访至今未再复发。
【经验体会】 长蛇灸为间接灸之一，也称铺灸，因灸时状如蛇伏于脊中而得名，民间用于治疗虚劳。中医的虚劳几乎涉及现代医学各系统的疾病，包括自身免疫功能低下或免疫功能失调。长蛇灸施术于督脉上，而督脉为“阳脉之海”，“总督诸阳”，对全身阳经脉气有统帅、督促作用，长蛇灸因其铺灸面广，艾柱大，火气足，非一般灸法所能及，有补益督阳，强壮真元，温通经络，祛风散寒除湿之功，尤适合沉寒痼疾之“尪痹”；配合针刺局部穴位可以通利经脉、消肿止痛，如此针、灸同施，标本兼治，故收一定疗效。
【方剂来源】 魏福良.长蛇灸配合针刺治疗类风湿性关节炎60例.安徽中医学院学报，2002，21（2）：30
17.大补阴丸加味汤
【药物组成】 龟甲、知母、杜仲、桑寄生各10g，黄柏、川芎、当归、炒白芍、淫羊藿各15g，黄芪、熟地黄各30g，肉桂6g。
【随症加减】 兼挟寒湿者加制附子10g（先煎），炒白术15g；兼瘀血者加鸡血藤30g，姜黄、红花各10g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。4周为1个疗程，连续服用2～4个疗程。若关节肿痛明显者可配合乳没二黄伸仙方外洗。药物组成：乳香、没药各10g，附子、姜黄、大黄各15g，桂枝、伸筋草、威灵仙各30g。水煎熏洗关节肿痛部位，每晚1次，每次30分钟，皮肤有溃烂者勿用。
【功效主治】 补肝肾、强筋骨、养血舒筋。
【临床运用】 临床治疗21例，缓解9例，显效7例，有效3例，无效2例，总有效率为90.48%。
