第3章 腹痛 (1)
腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。疼痛的部位又可分为脐腹、胁腹、小腹、少腹。腹痛是临床上的常见症状，内科腹痛可见于西医学的许多疾病之中，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，当以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，可参考辨证论治。
有关腹痛的论述首见于《内经》，并提出腹痛由寒热邪气客于胃肠引起。东汉张仲景著《金匮要略》对腹痛的病因、病机、辨证论治，作了较为全面的论述。至隋代·巢元方之《诸病源候论》才将腹痛一证单独论述。认为腹痛可分“卒腹痛”和“久腹痛”。所涉及的脏腑，主要是脾、胃、肠。金元时期，李东垣提出，心胃痛应与腹痛区别开来，并认为中脘痛属太阴，脐腹痛属少阴，少腹痛属厥阴。朱丹溪在前人的基础上，明确提出了“心痛即胃脘痛”，并将胃脘痛与腹痛分开，为后世腹痛概念的确定，奠定了基础。明清时期，对腹痛的概念巳十分明确，许多医家将心痛、胃脘痛、腹痛，进行了严格区分。至清代，李用粹又将内科腹痛与肠痛、痧症、妊娠腹痛、疝气等相鉴别。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》“腹痛”之病名
1.《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛”。
本条最早明确提出了“腹痛”的病名，并指出脾虚湿盛，可致腹痛。
2.《灵枢·五邪篇》：“邪在脾胃，……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”。
3.《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
以上两条经文指出寒热之邪侵入人体可引起腹痛。这也是现在临床最常见的引起腹痛的病因之一。素体脾胃阳虚，易感受外来寒邪或过食生冷，致寒邪客于肠胃，寒属阴邪主收引，因阳不足，不能温养脏腑，气血为之滞涩，筋脉为之拘急，故腹部拘挛而痛。如《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，……则气不通，故卒然而痛。”若平时嗜食辛辣肥甘厚味，令肠胃积热，热可伤津灼液，损伤肠胃，运化失职，致腑气不通，不通则痛。
二、张仲景《金匮要略》全面论述了腹痛的病因及治疗
1.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之；舌黄未下者，下之黄自去。”
东汉医家张仲景提出了腹满的辨证方法，以按之腹部痛与不痛分虚实，舌之黄与不黄分寒热。按之不痛者，为无形之气，属于虚证，不可用下法；按之疼痛者为有形之积，属于实证，可用下法；舌苔黄者为热，未用下法者，下之则黄苔自去，腹满痛也消。
2.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。”
本条文指出了平时形瘦体弱，恶冷，消化功能差而致脐腹疼痛者，反用下法而变生他病的证治。
3.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”
本条叙证简略，但从方药组成来看，痛而闭者，当是腹痛便闭，为里实气滞之证，实则宜下，滞则宜行，用厚朴三物汤治疗。本证常由平素嗜食厚味辛辣之品，令肠胃积热，热结于里，腑气不通，故大便秘结，腹部胀满疼痛。厚朴三物汤与小承气汤药物相同，只有剂量之差，而主治略异。小承气汤君以大黄，以通便泻实为主，以治痞满，臣佐厚朴、枳实以利气机；厚朴三物汤即由小承气汤加重厚朴、枳实的剂量，大黄量不变，以疏导气分为主，着重止痛开闭，以治腹满腹痛。
4.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲饮食；邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则自汗出，手足厥逆，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”
本条论述了寒疝的脉象和形成。本条所论寒疝，其中的一些是指现代医学的“腹外疝”。但大部分是指寒邪外来，而引起的阵发性腹痛。因素有阴寒内盛，寒疝遇寒即发，寒气搏结不散，故绕脐腹痛；阳虚不能卫外，故发则冷汗自出；阳气不能达于四末，故手足厥冷；其脉沉紧，沉为在里，紧则为寒，故用大乌头煎急温之。乌头为辛热有毒之品，使用时必须严格掌握剂量及按照正确的煎煮及服用方法。
５.《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
本条文论述了虚寒性腹痛呕吐的证治。其发病机制多由肾虚而寒动于中，胃肠为寒气凝滞，故下见腹部“雷鸣切痛”，上为“逆满呕吐”。故尤在泾曰：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中土虚而堤防撤矣，故以附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘枣，培令土厚，而使阴气得敛也”，诸药合用，共奏温中止呕，散寒定痛的作用。对急、慢性胃炎，胃痉挛，溃疡病，尿毒症之寒呕等，属于本型者，均可酌情加减使用。
三、巢元方《诸病源候论》以“寒中”论治虚寒性腹痛
隋代《诸病源候论·腹病诸候》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，连滞不歇，发作有时，发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。是冷搏于阴经，令阳气不足，阴气有余也。寒中久痛不瘥，冷入于大肠，则变下利。”
本条文论述了虚寒性腹痛。本证多由饮食劳倦，损伤中气，阳气不足，阴寒乘之，正邪相争而为疼痛。其痛绵绵，发作有时。中焦阳气不足，不能温化寒湿，则大便溏薄，气短懒言。从本条文也可以看出巢氏将腹痛一证单独立论，与心痛、心腹痛并列，说明其疼痛部位在胃脘以下。他在《诸病源候论·心腹痛候》说：“心腹痛者，由府脏虚弱，风寒客于其间故也。邪气发作，与正气相击，上冲于心，则心痛；下攻于腹，则腹痛；下上相攻，故心腹绞痛。”
四、成无已《伤寒明理论》以瘀血论治腹痛
《伤寒明理论·腹满》：“邪气聚于下焦，则津液不得通，血气不得行，血留滞于下，是生胀满而硬痛也。”
金代医家成无己论述了血瘀可致腹痛。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。本证多因气滞不愈，久痛入络，瘀血阻滞不通，故腹部疼痛，痛有定处。《金匮钩玄·腹痛》云：“死血痛，每痛有定处，不行移者是。”血瘀为实证，故痛而拒按，触之痛甚，痛点固定。
五、刘完素《素问玄机原病式》因热而致腹痛
《素问玄机原病式》：“热郁于内，而腹满坚结痛者，不可言为寒也。”
金代医家刘完素对五运六气学说深有研究，并具体运用于临床实践，创独家之言。认为火热是导致各种疾病的原因，总结了热性病的治疗原则，提出辛凉解表和泻热养阴的治法。本条文论述了热结腹痛，本证常由平素嗜食厚味辛辣烤炙，致令肠胃积热。《伤寒论·阳明篇》：“腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。”或寒邪不解郁而化热，热结于里，腑气不通，不通则痛。故腹满硬胀，疼痛剧烈而拒按，大便秘结不通。《伤寒论·阳明篇》：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时，此有燥屎。”治则应通腑泄热，《丹溪心法·腹痛》：“凡腹痛不可以手按者属实，宜大黄、芒硝下之。”热结腹痛，用药之后便通痛止，即可停用攻下，改用调理胃肠之剂。壮热腹痛可见于急腹症，变化迅速，病势紧急，必须严格观察，及时用药，并应中西医结合治疗。
六、王好古《此事难知》以中脘痛、脐腹痛及少腹痛论治
《此事难知》：“伤寒中脘痛，太阴也，理中、建中、黄芪汤之类。脐腹痛，少阴也，四逆、真武、附子汤之类。少腹痛，厥阴也，重则正阳、回阳丹之类，轻则用当归四逆汤。太阴连少阴痛甚者，当变下利不止。杂证而痛，四物苦楝汤、酒煮当归丸之类。夏月腹痛，肌热恶热，脉洪疾，手太阴足阳明主之，黄芩芍药汤。秋腹痛，肌寒恶寒，脉沉疾，足太阴足少阴主之，桂枝芍药汤。四时腹痛，芍药甘草汤主之。”
元代医家王好古宗李东垣之说以部位分论心腹痛，提出了中脘痛、脐腹痛、少腹痛并提出了相应治疗方药。还以季节气候论治腹痛，有夏月腹痛、秋腹痛及四时腹痛等。
七、朱震享《脉因证治》各种病因致脾胃升降失常为腹痛之病机
元代《脉因证治·心腹痛》：“有客寒阻之不行，有热内生郁而不散，有死血食积湿痰结滞，妨碍升降故痛。盖痛，当分其部分，从其高下而治之。”
六腑以通为用，传化物而不藏，本条文论述了由于外感寒邪、内生郁热、饮食及痰饮内停，致气机及脾胃的升降失常，“不通则痛”。
八、龚廷贤《寿世保元》分寒热虚实以辨证治之
《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之证辨治，若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则追之，积者消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治人之要也。”
明代医家龚廷贤论述了治疗腹痛的辨治方法及治疗原则。治疗腹痛除了辨别寒热虚实外，还要结合所伴随的症状加以辨治。提出了具体的治疗腹痛的十二条原则，均要加以健理脾胃，调养气血之法。
九、张景岳《景岳全书》较全面地论述了腹痛的病因及虚实腹痛的辨证方法
《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚；痛剧而坚，一定不移者为实；痛在脏腑中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚，脉之证参，虚实自辨。”
明代医家张景岳较全面地论述了腹痛的病因以及从痛之久暂、是否拒按、进食后是否缓解、痛处是否能移动诸方面论述了腹痛的虚实辨证方法。
十、吴球《活人心统》常见腹痛的症状及具体治疗
《活人心统·腹痛门》：“腹痛病源：食积痛而有形，气痛人多满闷，冷痛滞而恶寒，热痛往来无定。假如食积，恶食，脉紧而短，宜草果、神曲为君，香附、麦芽为臣，山楂、炒陈皮为佐，厚朴、青皮、甘草为使。冷积气痛，脉沉，木香、砂仁为君，陈皮、延胡索、厚朴为臣，抚芎、香附为佐，青皮、橘叶为使。间以木香槟榔丸服之。冷气脉迟，以苍术、丁皮为君，香附、菖蒲、吴茱萸为臣，青皮、木香为佐，木通为使。脉数口干，久郁热痛，炒黄连、栀子为君，青皮、枳壳、大腹皮为臣，厚朴、香附为佐，槟榔为使。佐以三黄熟艾汤。甚者以痛随利减，宜备急丸治之。”
