第8章 便秘(1)
便秘，古今同名，但在唐以前本病病名很多，或曰大便难，或曰不更衣，或曰阴结阳结，等等，虽说是一常见的症状，但对本病病因病机的认识，也经历了一个很长的时期，有赖于历代医家的共同努力，时至今日，才得以对本病有了一个清晰的认识。
对便秘一病的探讨，现代医学不如传统医学做的工作多，因而治疗上也没有中医的手段多。中医古籍中有着大量关于便秘一病的病理、治疗、养生、预防等方面的论述，并经历了数千年的临床实践，证明其正确性与实用性。所以认真整理有关文献，对于进一步理论研究和临床防治本病是大有益处的。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》大便难的生理病理
１.《素问·至真要大论》：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”
２.《素问·厥论》：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利。”
这是便秘的最早文献记载，称之为“后不利”，“大便难”，认为病变主要在太阴。
３.《素问·举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
4.《素问·气厥论》：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便。”
病因病机上，认为便秘与热邪内郁有关，燥热内结也确是便秘临床上最为常见的病因。
5.《灵枢·营卫生会篇》：“黄帝曰：愿闻下焦之所出，岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”
6.《素问·五脏别论》：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”
上两条讲述了大便形成的正常生理，说明大便的排泄是受五脏功能制约的，因而提示大便不通之病与五脏六腑都有联系。这点体现了中医的辨证观，甚合临床实际，比如痔疮一病，不是仅与大肠之湿热蕴结有关，与肺肝脾肾等脏也相关联。
7.《素问·金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”
8.《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“肾脉……微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”
进一步阐述大便功能为肾所主，为后世从肾论治本病提供了理论依据。
二、张仲景《伤寒论》便秘的分类与汤证治疗
（一）病名与分类
1.《伤寒论·辨脉法篇》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。”
便秘的最早分类方法，张仲景把便秘分为阳结阴结两大类，这是一种纲领性的分类方法，后世有从病性分类如寒秘、热秘、虚秘、实秘。有从病因分类的，如风秘，气秘，湿秘，寒秘，热秘。
2.《伤寒论·阳明病脉证并治》184条：“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”
3.《伤寒论·阳明病脉证并治》186条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”
张仲景称本病为“大便难”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”、“闭”及其他条中之“脾约”、“大便硬”等，并把便秘作为阳明病腑证的主证之一，是由于津液亡失，胃中干燥所致。
4.《伤寒论·阳明病篇》191条：“阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”
首次记载了便秘之因于寒者，为全面认清便秘的病机打下了基础。
（二）大便秘结的方证
５.《伤寒论·阳明病脉证并治》250条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”
6.《伤寒论·阳明病脉证并治》251条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”
7.《伤寒论·阳明病脉证并治》212条：“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”
虽原文未言“不大便”，能病已入阳明，则不大便自不必说。此3条是说病由阳明经证初入阳明腑证，故经腑之热明显，而里结实满尚轻，故制定调胃承气汤以清经腑之燥热为主，又除在腑之实浊，不使燥热与实浊相合，则病证可解也。
8.《伤寒论·阳明病脉证并治》218条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”
9.《伤寒论·阳明病脉证并治》219条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”
10.《伤寒论·阳明病脉证并治》252条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”
病邪已化热留着于阳明之腑，与实浊相结合，影响胃腑气机通降之功，所喜腑实燥结未甚，故尚无腹部坚实之症，也无灼伤阴液之候，以小承气汤泻热去实，利气消满。
11.《伤寒论·阳明病脉证并治》225条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
12.《伤寒论·阳明病脉证并治》217条：“伤寒若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”
13.《伤寒论·阳明病脉证并治》243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”
14.《伤寒论·阳明病脉证并治》257条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。
若邪热完全入里，里热偏亢燥结又盛，腑气不通，证见潮热，谵语，手足絷絷汗出腹部硬满，大便不通，脉沉迟有力，当以大承气汤峻下实热，涤除燥结。
15.《伤寒论·阳明病脉证并治》254条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
16.《伤寒论·阳明病脉证并治》255条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”
17.《伤寒论·阳明病脉证并治》256条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
此为阳明燥实结重证，阳热内盛，阴液潜消，主以大承气汤，是变峻下实热为急下存阴。
18.《伤寒论·少阴病脉证并治》320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
19.《伤寒论·少阴病脉证并治》321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
20.《伤寒论·少阴病脉证并治》322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”
此为少阴阴虚兼阳明燥实，与阳明三急下证相同的是，病机上都是“真实真虚”：肠腑燥实，灼伤真阴；不同的是阳明急下以存胃阴，少阴急下以救肾水。
21.《伤寒论·阳明病脉证并治》249条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
麻子仁丸为历代医家喜用，然后世对这条经文经义争议颇多，多数医家比较认同成无已的注解：趺阳者，脾胃之脉诊，浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者，俭约之约，又约束之约，《内经》曰“饮入于胃，游溢津气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，”是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。与脾约丸通肠润燥。然而，胃属艮土，脾属坤土，两者同气，而艮之气力次于坤气，故有脾旺胃自旺，脾衰胃亦衰，不应有脾弱胃强之病机，况且仲景原文也未言脾弱，可见本汤证仍值得进一步探讨。麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家启发甚大，如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，以补药之体作泻药之用，实从本方脱胎而来，恽铁樵也云：“麻子仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。”
（三）外用法
22.《伤寒论·阳明病脉证并治》235条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。”
仲景治病，祛邪时推崇因势利导的原则，因而首次创立外用蜜煎导，猪胆汁导等外用药塞肛通便，这在《外台秘要》记载了其具体运用，如近效疗大便不通方“用猪胆和少蜜，于铛中熟令熟稠，丸如枣大，内下部中，即差”，后世医家受其启发，也创制了许多其他的外用治法，较之现代医学之****通便法，中医已有了数千年的临床实践。
（四）下法禁忌、不大便特例
23.《伤寒论·阳明病篇》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身然而汗出解。”
24.《伤寒论·阳明病脉证并治》209条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”
25.《伤寒论·阳明病脉证并治》210条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”
26.《伤寒论·阳明病脉证并治》211条：“阳明病面合赤色，不可攻之，必发热，色黄，小便不利也。”
27、《伤寒论·太阳病篇》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
虽同为不大便，或同为阳明病，但并非都可用下法、都可用承气汤。上述条文提示便秘有不可用下法的，有用其他方法治疗的，其要点在于，祛邪浊，存津液，和胃气。特别指出不可但见不大便即予通下，事实上有些自可通下，这一点，张景岳也提示“此其中本无实邪，即虽10日、20日不解，亦自无妨，切不可因其不便，强为疏导”，《温热经纬》也载有“热病后，30日不大便，无所苦者，下之百日死。”指出下法宜慎。可见不大便也当辨证看，不可拘于日期。
三、张仲景《金匮要略》便秘的方证治疗
（一）诊断
１.《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》：“问曰：病人有气色见于面部，……色黄者便难。”
２.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”
３.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”
4.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”
5.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行。”
6.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”
描述了便秘病四诊所得的证候特征，特别是提到便秘之偏于寒实的证候特征。
（二）病因
7.《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”
8.《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”
强调津液亏少是导致杂病便秘中的重要原因。
（三）方证
9.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”
10.《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
11.《金匮要略·五脏气寒积聚病篇》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
创制了气滞便秘之厚朴三物汤证，寒实便秘之大黄附子汤证，胃强脾弱便秘之麻子仁丸证，至今仍为临床常用。比如厚朴三物汤，所主病证见腹部胀满疼痛，且大便不通，连矢气也无，甚或小便，此实属西医外科之急腹症一类，现已有许多报道关于本方在这一领域的应用。
