便秘(8)
方药组成：制附子、干姜各12克，桂心、广木香、槟榔各9克，厚朴、白术、白芍、甘草各6克，黄芪20克，生大黄1.2克。湿热偏重者加败酱草15克，白头翁20克；气阴两虚明显者黄芪增至30克，加石斛15克；肝气乘脾者加柴胡、陈皮各8克；脾肾阳虚者加煨葛根、羌活各9克。对照组以偶氮磺胺吡啶片1克口服，每日4次；泼尼松（强的松）片10毫克口服，每日3次；吡哌酸片0.5克口服，每日3次；甲硝唑（灭滴灵）片0.4克口服，每日3次。病情稳定后改予偶氮磺胺吡啶片0.5克口服，每日2次。两组疗程均为1个月，治疗前后分别查血、尿常规及肝、肾功能，肠镜检查。
治疗结果：总有效率治疗组91.7（%），对照组76.7（%），差异有显著意义，表明治疗组疗效与总有效率优于对照组。
【研究进展】
1.对慢性肾衰病人血液流变学的影响 ［徐书立.温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响.中医研究，1999；12（6）：22—23］
20例慢性肾功衰竭（CRF）病人根据随机化原则，分为治疗组（温脾汤组）和对照组（包醛氧淀粉组）。
治疗方法：治疗组口服温脾汤，每日1剂，水煎2次，早晚温服；对照组口服包醛氧淀粉，每次10克，每日3次。两组均采用低蛋白饮食，蛋白摄入量每日控制在0.5～0.6克/千克；高血压者选用贝那普利（洛汀新）和（或）硝苯地平（心痛定）等；高血钾者给予葡萄糖酸钙；酸中毒者以碳酸氢钠纠正；感染者使用抗生素控制，以及一般对症治疗。30天为1疗程，观察2～3个疗程，平均65天。通过测定及统计方法对病人治疗前及治疗后每30天分别测定肾功能及血液流变学指标，ｔ检验提示治疗前后治疗组与对照组的肾功能变化和血液流变学变化对比均有统计学意义，表明本方之温阳益气、通腑泻浊的作用，适用于脾肾虚衰、湿浊内生的CRF病人。通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的CRF病人，全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用则不明显。说明温脾汤有改善CRF高黏症的作用。
2.对5/6肾切除大鼠残余肾脏影响的实验研究 ［李彧.温脾汤对5/6肾切除大鼠残余肾脏影响的实验研究.北京中医药大学学报，2003；26（2）：26］
采用5/6肾切除方法制作大鼠肾纤维化模型，以PASM（过碘酸六胺银）染色方法观察大鼠组织形态学变化，并应用图像分析技术对病理染色结果进行分析。结果显示温脾汤能够显著降低5/6肾切除大鼠的血清肌酐（P＜0.05）、尿素氮（P＜0.01）水平及24小时尿蛋白（P＜0.01），降低肾重体重比，抑制残余肾脏的代偿性肥大，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度。可见，温脾汤可降低肾重体重比，抑制残余肾脏的代偿性肥大，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度，具有保护肾脏的功能。
3.对大鼠系膜细胞核转录因子KB活化的影响
［李彧，牛建昭，吕青，等.温脾汤药物血清对体外培养的大鼠系膜细胞核转录因子KB活化的影响.解剖学报，2003；34（3）：294］
本实验应用荧光标记和激光共聚焦扫描显微镜技术，研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的NF-KB（核转录因子-KB）活化的影响；应用Westernblot（免疫印证）方法研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的IkBa（核转录因子的抑制因子）降解的影响。结果显示LPS刺激10小时后，NF-KB（核转录因子-KB）的活性达到最高峰，且最高荧光强度位于细胞核内；大剂量药物血清明显抑制NF-KB的活性增强；IkBa在LPS刺激后迅速降解，又在1～2小时迅速恢复近正常水平；大剂量药物血清能明显抑制IkBa（核转录因子的抑制因子）的降解。可知：温脾汤通过抑制LPS诱导的IkBa降解，使NF-KB与IkBa结合成复合物而减少解离，阻止了系膜细胞NF-KB的活化过程。
四、大黄附子汤
【方名】 大黄附子汤
【来源】 东汉，张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
【处方】 大黄三两，附子三枚，炮，细辛二两。
【用法】 上三味，以水五升，煮取二升，分3次温服；若强人煮取二升，分3次温服。服后如人行四、五里，进一服。
【功能】 温下寒积。
【主治】 寒实内结，腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦。
【方解】 方中用大辛大热之附子温里助阳，祛寒止痛，佐以细辛辛温宣通，温以散寒，更借大黄之荡除积滞，泻下通便，以去积滞，三药合用，则能祛除里寒，攻下积结。
【现代应用】
1.现代用法 大黄12克，细辛3克，炮附子9克。水煎服，每日1剂，分2次温服。
加减应用：冷积日久者可将附子改为乌头；虫积者加槟榔、乌梅、蜀椒、川楝子；血瘀明显者加丹参、延胡索、鸡血藤。
2.治疗肠梗阻 ［靳艳钗，等.大黄附子汤为主治疗肠梗阻21例.河北中医药学报，2001；16（3）：28］
经治21例病人，均根据比较典型症状、体征及X线腹部检查确诊为肠梗阻，病程最长7天，最短6小时，所有病人均采用保守疗法。方用大黄附子汤加味（大黄、附子、细辛、莱菔子、大腹皮）。若热盛者加败酱草、黄芩、栀子；虫积者加槟榔、乌梅、蜀椒、川楝子；血瘀明显者加丹参、延胡索、鸡血藤；呕吐频繁者加代赭石、竹茹，必要时胃管灌入；腹胀明显者可用上药煎汤，保留****；全部配合针刺双侧足三里，强刺激，每隔10分钟提插捻转1次，留针2小时，经上述治疗无效者，可转手术治疗。
结果：21例病人全部治愈，其中半年后复发3例，再经复诊治疗全部治愈，随访1年以上未再复发，无1例死亡。
3.痼冷积于中下二焦成实 ［喻平瀛.大黄附子汤临证新用.山西中医，1998；14（1）：39—40］
大黄附子汤方义温利同用，周杨俊谓“寒邪之在中下二焦，非下则实不去，非温则寒不开”。故临床凡痼冷积于中下二焦成实之证，均可加减运用之，并举病案4则（胆结石、肠梗阻、细菌性痢疾、慢性肾小球肾炎各1例），均以大黄附子汤加减治疗，取得满意疗效。
4.治疗急重症 ［傅关孺.大黄附子汤治疗急重症体会.国医论坛，2001；16（2）：8］
笔者临床以大黄附子汤治疗急重症中体会到：《金匮要略》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”所论述的是寒实内结的证治，其主症为腹痛、大便不通。方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。可扩展用之治疗以大便不通为主症，伴见腹满痛的内科急症、重症屡获良效。在用药的途径上，不可拘泥于口服给药，如采用****给药的方法；在服药方法上，可根据病人的具体情况，病急药重，病缓药轻。
５.治疗胁痛 ［万清信.大黄附子汤加味治疗胁痛64例.山东中医杂志，2002；21（1）：27］
本组64例胁痛病人诊断以肝胆B超和（或）胆囊造影为依据，并结合肝功能、乙型肝炎5项指标及CT等检查，除外急慢性肝炎、肝癌等疾患。治疗以大黄附子汤方为主方：大黄20克，附子12克，细辛3克。胆囊炎胁痛加柴胡12克，枳实12克，郁金10克，延胡索12克；热象明显加茵陈30克，黄芩12克，柴胡15克，蒲公英30克；胆结石胁痛加金钱草30克，枳实12克，海金沙15克，鸡内金12克，紫花地丁15克；原因不明胁痛加柴胡15克，郁金10克，香附子12克，白芍12克；恶心呕吐加半夏12克，竹茹12克，代赭石15克。水煎服，每日1剂，早晚2次分服。7天为1个疗程，观察1～2个疗程，并于半年后回访。结果总有效率胆囊炎胁痛100%，胆石症胁痛90%，不明原因胁痛100%。
五、济川煎
【方名】 济川煎
【来源】 出自张景岳《景岳全书》，《景岳全书·秘结》篇中：“便秘有不得不通者……若察其元气虚，既不可泻，而下焦胀闭又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”
【处方】 当归三至五钱，牛膝二钱，肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱，泽泻一钱半，升麻五分至七分或一钱，枳壳一钱。
【用法】 水一盅半，煎七分，食前服。
【功能】 温肾益精、润肠通便。
【主治】
老年肾虚。肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。（本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。）
【方解】
方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。
【现代应用】
1.现代用法 当归（9～15克），牛膝（6克），肉苁蓉（6～9克），泽泻（4.5克），升麻（1.5～3克），枳壳（3克），作汤剂，水煎服，每日1剂。
加减应用：气虚者加黄芪，党参；阴血不足者加熟地黄，首乌，火麻仁；阴寒积滞者加大黄，附子。
2.治疗老年顽固性便秘 ［侯 林，等.加味济川煎治疗老年顽固性便秘42例.河北中医，1998；20（3）：177］
应用加味济川煎（自拟）治疗老年顽固性便秘42例，所治病例，病程2～12年；患有心脑血管病等慢性病者24人。多数病人平时依靠口服通便药物或用开塞露等维持排便功能；就诊时，所有病例均以顽固性便秘为主要症状。
治疗用加味济川煎：当归20克，牛膝12克，肉苁蓉30克，升麻10克，枳壳20克，生白术20克，桃仁15克，杏仁12克，莱服子30克，瓜蒌仁20克，每日1剂，水煎2次分服。大便通下后，改为隔日1剂，10天为1疗程。结果所有病例全部有效，其中治愈36例；显效6例。
3.治疗老年顽固性便秘 ［黄晓桃.济川煎加减治疗老年顽固性便秘30例.湖北中医杂志，1994；（2）］
自1987年来用济川煎加减，治疗老年顽固性便秘30例，疗效满意，所治30例中病程1～22年。
方药组成：当归、太子参、肉苁蓉、生首乌各15克，枳壳10克，升麻3克，牛膝5克，黄芪30克，火麻仁12克，杏仁、桃仁各8克，阳气虚明显者加肉桂末3克；虚热甚者加玄参12克，知母10克。大便正常后，以上药研末，每服1.0克，每日1次。
结果30例均获愈，服药7剂以下者24例，服药14剂者6例。
4.治疗功能性便秘 ［蔡行平.济川煎加味治疗功能性便秘29例.实用中医药杂志，2003；19（2）：71］
以济川煎加味治疗功能性便秘，取得了满意疗效。临床资料所选51例均符合脾肾阳虚的临床表现，即体倦乏力，脘腹胀满，腰膝酸软，形寒肢冷，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱，并随机分为治疗组与对照组，治疗组29例，对照组22例，病程1～5年。
治疗方法：对照组用果导片每次1片，每日分2次口服。
治疗组以济川煎加味：当归、杏仁、泽泻、枳壳各10克，肉苁蓉、菟丝子、怀牛膝、火麻仁各15克，升麻、炙甘草各5克，炒白术、薏苡仁各30克。常规水煎，每天1剂2煎，分早晚服。两组治疗2个月后观察近期疗效，治疗结束6个月后观察远期疗效。
结果：两组近期疗效比较，对照组有效率为82%治疗组为90%，两组有效率比较差异无显著意义（P＞0.05）。但两组6个月后疗效比较有效率对照组45%治疗组83%，两组有效率的比较差异有显著意义（P＜0.05）。
５.治疗大面积烧伤病人胃肠功能紊乱 ［耿昱.济川煎及其嬗变临床所辑.九江医学，1998；13（1）：32—33］
选用济川煎加麦冬、玄参治疗大面积烧伤病人胃肠功能紊乱，其中当归走而不守，养血润燥，增加肠蠕动，肉苁蓉温肾润肠而不燥，升麻、枳壳升清降浊，玄参、麦冬增液而行舟。诸药合用，脾气健，胃气复，食欲开，水谷化；元气恢复，御邪功能大增，促进伤势愈合。作者对烧伤面积50%以上的29例无胃病及溃疡病史的病人中12例在烧伤后1～2天行胃镜检查，发现伤后1～2天均出现胃黏膜充血、水肿、浅表糜烂。经服用济川煎后，此12例病人2周后胃镜检查，结果无黏膜病变加重或有出血（全部病例2周内进行过2次以上的手术），所见的黏膜只有轻度充血，且水肿消失，糜烂修复，胃纳渐进，全身情况明显好转。
