第3章 消渴 (4)
九、董建华养阴为主治消渴 ［王长洪.著名中医学家董建华教授学术经验系列之五——辨治糖尿病的经验.辽宁中医杂志，1999，26（11）：465］1.养阴益气 董师多年临床实践，认为脾虚在糖尿病的发生、发展过程中，起着重要作用。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾在水谷精微转输过程中，起到枢纽作用。如果脾气虚弱，运化失职，水谷精微不能正常输布，则直驱膀胱，发为消渴。糖尿病一旦发生，不仅伤阴，而且耗气。因此，糖尿病患者大多出现气阴两伤的病理变化，如烦渴多饮、倦怠无力、舌红少津、脉细数等。在治疗中不仅注意养阴，而且要注意益气，养阴益气是治疗糖尿病的基本法则。常用药对为黄芪、玄参。常用处方：黄芪30g，生地黄、麦冬、山药、天花粉各20g，玄参、五味子、知母、地骨皮各10g，五倍子5g，僵蚕粉3g。2.清热泻火 糖尿病患者如情志失调，肝郁化火，消烁肺胃之阴；或饮食不节，过食肥甘，酿成胃热，均会出现阴虚火旺之证。症见：口燥咽干，烦渴引饮，多食善饥，疲乏无力，大便干结，口舌生疮或皮肤疖肿，舌红苔黄，脉数有力。
此为本虚标实之证，宜采用清热泻火法。常用药对为知母、黄连。常用处方：生地黄、石膏各20g，知母、天花粉、玄参、黄芩、牛膝、夏枯草、菊花、竹叶各10g，黄连5g。大便干结加酒制大黄5g；舌苔腻兼湿者加苍术10g。3.养阴助阳 糖尿病日久，气阴两虚，阴损及阳，或耗气太过，阳气不足；或过服寒凉，损伤阳气，均可导致阴阳两虚。症见：形体消瘦，口渴，面色无华，头昏耳鸣，腰膝酸软，甚则形寒肢冷。糖尿病以气阴两虚为之常，阳虚为之变。此时，如果还用养阴清热之法，很难奏效。只有养阴助阳，使命门火复，则膀胱气化得行，水谷精微得以正常输布，“三多”症状才较易控制。常用药对为肉桂、生地黄。常用处方：黄芪、山药各20g，肉桂3g，生地黄、熟地黄、山茱萸、知母、玄参、天花粉、枸杞子各10g。4.养阴化瘀 糖尿病的基本病机是气阴两虚。气虚则血运不畅，阴伤则脉络枯涩，因此，糖尿病发展到一定阶段，往往导致血瘀，从而进一步影响水津输布而加重消渴。症见：口渴引饮，多食善饥，神疲无力，下肢麻木明显，舌紫黯或有瘀斑，此时宜采用养阴化瘀法。常用药对为丹皮、牛膝。
常用处方：黄芪、山药、生地黄、赤芍各20g，丹皮、牛膝、玄参、天花粉、当归、女贞子各10g，僵蚕粉3g。十、仝小林善用经方治消渴 ［柳红芳.仝小林应用仲景方治疗糖尿病的经验.北京中医药大学学报，2001，24（1）：51—53］仝小林主任医师是中日友好医院著名的中西医结合糖尿病专家，治学严谨，稔熟经典，特别对仲景方研究颇深，临床用之辨治糖尿病每获良效。1.小柴胡汤治疗糖尿病气郁证 小柴胡汤有和解少阳之功，原方治疗外感热病、邪入少阳证，加减后也可用于邪郁胸胁、未犯胃腑的“烦而不呕”，或以郁为主但兼邪热伤津的“口渴”证，其方性偏凉。临床观察到许多糖尿病患者发病前常有重大精神刺激的诱发因素如丧偶、大怒等，症见情绪不稳、易激惹、紧张焦虑、失望沮丧、不同程度失眠、敏感多疑、消极、唠叨、心神不安、纳差、胸胁苦满、口苦、舌苔薄白或薄黄、脉弦。仝小林教授辨其病机为少阳枢机不利，气郁胸胁，用小柴胡汤寒温并用，升降协调，疏少阳之瘀滞，清胸腹之蕴热，从而条达上下，宣通内外，和畅气机，极具效验。
现代药理研究表明小柴胡汤具有保肝作用，其稳定血糖疗效的机制推测与恢复肝脏功能从而增强对糖代谢的调节有关。小柴胡汤临床应用的病机要点为郁而化热不甚，方中人参可用党参代替，据患者寒热情况可适当调整柴胡、党参之用量，酌加白芍、郁金等疏肝理气之品。2.抵当汤/抵当丸治疗糖尿病瘀血证 中医认为消渴病多伴有瘀血病变，西医学证明糖尿病可引起心、脑、下肢等大血管和视网膜、肾脏等微小血管的损害，仝小林教授认为在糖尿病的各个时期和各种证型，无论有无舌质紫暗、舌有瘀斑、脉涩等瘀血证候均可应用抵当汤或抵当丸。常用药有水蛭、桃仁、生大黄、三七粉、虻虫等，研粉自配胶囊，长期服用。此方对于有并发症者可以减轻症状，延缓病情进展；对于无并发症者可以预防其发生。3.白虎加人参汤治疗热盛津伤型糖尿病 在糖尿病的发病过程中，一些患者症见烦渴多饮、口干咽燥、消食易饥、小便量多、身体消瘦即“三多一少”症状明显，舌红苔薄黄少津，脉弦或数。证属胃热气盛，肺胃阴伤。此时可用白虎汤类方治疗，据阴伤轻重酌加南沙参、生地黄、天花粉等养阴退热之品，据肺、胃肠热盛之轻重酌配黄芩、黄连、生大黄。
4.黄连阿胶汤治疗糖尿病失眠症 糖尿病由于热邪伤津而致阴虚火旺，虚火扰心；症见烦躁失眠，血糖升高。此时调整睡眠为当务之急，应用滋阴清火安眠之剂黄连阿胶汤往往可使眠安而血糖下降。临证时可舍舌舍脉而从症，抓住失眠、心烦两条主症即可应用本方。服药方法应遵《伤寒论》所载：“去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服”。临床可加炒枣仁、夜交藤等安神之药，烦郁甚者加百合地黄汤。注意嘱患者蛋黄在煎好药去渣滓冷至30～40℃后搅入。关于服药时间，仝小林教授常嘱患者晚一次顿服，目的是防药物白日起效而神有所安，反而影响正常的夜晚睡眠。5.猪苓汤和真武汤治疗糖尿病性水肿症 糖尿病后期阴损及阳，阴阳俱虚，阳虚寒盛，水气不化，症见全身水肿，下肢为重，小便不利，舌淡白胖大，脉沉细，常见于糖尿病肾病的肾病综合征。治疗单以温阳利水则阴分未补，单以滋阴清热则气化不利。仝教授临床用猪苓汤和真武汤的合方温阳滋阴而利水气。此即《内经》所云：“从阴引阳，从阳引阴”之意。常用药有附子、茯苓、猪苓、白术、阿胶、泽泻、白芍、滑石、生姜等。
仝小林教授强调在治疗大量蛋白尿导致水肿时要通补兼施，即运用利尿药的同时加用芡实、白果、桑螵蛸、金樱子等固涩之品，做到通而不伤正，固而不闭涩。6.大柴胡汤治疗糖尿病性胃轻瘫 糖尿病可引起胃轻瘫，即胃排空延迟或无张力，出现恶心、腹胀、便秘或腹泻，或便秘和腹泻交替的症状。仝教授认为：早期糖尿病患者因气郁化热影响中焦气机，导致脾胃壅滞、肠胃壅滞，而肝气疏泄不利又易导致肝胃郁热，宜选用大柴胡汤加减治疗，常用药有柴胡、黄芩、清半夏、白芍、枳实、大黄、黄连、天花粉等，其中柴胡、黄芩清肝胃郁热，清半夏、黄连辛开苦降，开胃肠积滞，枳实、大黄降气通腑，白芍、天花粉敛肝养阴。全方合用使中焦郁热得除，血糖随之稳定，然后再用健脾消导之剂脾胃同治，切忌先用补脾之药使壅滞加重。7.肾气丸治疗糖尿病肾病 糖尿病中期、后期常因郁热对阴液的消烁致阴虚火旺，进而导致肾气亏虚、固摄无权。临床表现为小便频数、浑浊、口渴不甚、面色苍白、畏寒肢冷、阳痿或月经不调、形体消瘦，舌淡白而干、脉沉细无力，西医检查常发现肾功能不全。
可用温阳滋阴之肾气丸，对夜尿多者加桑螵蛸、金樱子、芡实、白果等固涩之品，或与二至丸、缩泉丸合用；对糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭的稳定期，用参芪丹鸡地黄汤加味治之，守法守方，可使肾功能长期稳定，延缓肾衰发展。8.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病末梢神经病变 一些糖尿病末梢神经病变患者症见双下肢麻木、身体有针刺样感觉异常，或有自发性疼痛、闪电样或刀割样痛，或肌肉萎缩、直立性低血压、皮肤温度低、双足发凉、受寒后加重、舌淡苔白、脉沉细无力。病机为阴血耗伤，气阴不足，四末失于濡养，符合黄芪桂枝五物汤血痹证的病机。常用药有黄芪、芍药、桂枝、生姜、甘草等，在此基础上，仝教授常加鸡血藤、当归、水蛭等药以加强补血活血通络之力。9.大黄虫丸治疗糖尿病皮肤病变及糖尿病足 糖尿病患者因为长期高血糖导致毛细血管病变、血黏度增加和微循环发生障碍使肢端缺血，引起皮肤营养不良而肌肉萎缩、皮肤干燥皲裂、弹性差、毛发脱落、皮温下降、皮色变暗等皮肤病变。一些患者在此基础上又兼神经病变，症见下肢及足部皮肤干燥无汗、粗裂、手足麻木、刺痛、烧灼感或感觉丧失、动脉搏动减弱或消失，甚至出现间歇性跛行、休息痛等糖尿病足的表现。
辨证为阴亏血虚、络脉瘀阻之皮痹病。大黄虫丸是补虚活血化瘀之名方，善治久病正虚血瘀蓄积证，一般患者服用3个月后可见皮肤病变明显改善。十一、施今墨三焦辨证治消渴 ［李德珍.施今墨治疗糖尿病探析.中医杂志，2001，42（5）：261—262］施今墨（1884—1968）是享誉北京的著名中医临床学家，同时也是中医理论家、革新家与教育家；与孔伯华、肖龙友、汪逢春并称北京四大名医。施今墨认为糖尿病的辨证特点多为虚证、热证，而实证、寒证较少，尤以虚热之证最为常见。其中虚有阴虚、气虚、阳虚之不同；热又分实热与虚热，实证除热邪之外，还包括脏腑功能失调而产生的瘀血、痰浊、阳亢与肝风等病理产物，临证时分三消而不拘泥于三消，按三焦及脏腑病变的主次，处方遣药，故施今墨辨证特色为以虚实寒热为纲，以三焦为目；既兼顾虚、热、实的主次统筹用药，又突出三焦辨证的用药特点。施今墨治疗糖尿病常在辨证的基础上加用黄芪配山药、苍术伍玄参两对药。他认为黄芪甘温，入足太阴气分，健脾补气止消渴，且偏于补脾阳；山药甘平，入肺、脾、肾三经，益肾而补脾阴之力显著，二药配合，一阴一阳，气阴兼顾，补脾功用益彰。
苍术辛苦温，入脾胃二经，燥湿健脾，有敛脾精、止漏浊之功；玄参甘苦咸微寒，入肺肾二经，滋阴降火，清热解毒，二药配伍，以玄参之润制苍术之燥，又以苍术之燥制玄参之腻滞，一润一燥互相制约，既能健脾又能滋阴。十二、林兰辨证论治糖尿病林兰主任医师是中国中医研究院首席研究员，博士后、博士、硕士研究生导师，为国家有突出贡献专家，享受******特殊津贴。1.中西合璧辨治糖尿病酮症酸中毒 ［倪 青.审时度势明标本，中西合璧祛邪毒——辨治糖尿病酮症酸中毒的经验.辽宁中医杂志，2000，27（2）：49—50］林兰教授认为糖尿病酮症酸中毒可归属中医学“口臭”“恶心”“呕吐”“哕”等范畴，是由于胃热上蒸、外邪犯胃、饮食不节所致。根据临床证候，按病情轻重、标本缓急，可分以下5型论治。（1）燥火亢盛型：症见烦渴引饮，渴饮无度，随饮随消，四肢倦怠，纳食泛恶，舌黯红苔薄黄或黄腻，脉细数或滑数。治宜清泄肺胃，生津止渴。方以白虎汤合玉女煎加减。药用：生石膏（先煎）30g，知母10g，生地黄15g，麦冬、太子参各10g，甘草6g，粳米15g，牛膝12g。
（２）浊毒中阻型：症见口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪皱褶，精神委靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。治宜清热导滞，芳香化浊。方以增液承气汤合清胃汤加减。药用：生大黄（后下）10g，芒硝6g，枳实10g，生地黄15g，麦冬、玄参、藿香、半夏各10g，生石膏（先煎）20g。（3）浊毒闭窍型：症见口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌黯红而绛，苔黄腻而燥，脉细数。治宜芳香开窍，清营解毒。急投安宫牛黄丸合紫雪丹加减。药用：牛黄0.5g，郁金、黄芩各10g，黄连、甘草各6g，玄参、山栀、菖蒲各10g，生石膏（先煎）20g，水牛角（先煎）30g。（4）虚风内动型：症见神倦欲寐，耳聋失聪，眼花目暗，手足蠕动，甚则抽搐、惊厥，舌红绛少苔，脉虚细数。治宜滋阴清热，柔肝熄风。急以复脉汤合大定风珠加减。药用：生地黄15g，白芍、麦冬各10g，炙甘草6g，牡蛎30g，鳖甲12g，阿胶（烊化）10g，鸡子黄1枚。
