第5章 虚劳 (2)
三曰强力举重，久坐湿地伤肾，肾伤少精，腰背痛，厥逆下冷。四曰形寒寒饮伤肺，肺伤少气，咳嗽鼻鸣。五曰忧愁，思虑伤心，心伤苦惊喜怒。六曰风雨寒暑伤形，形伤发肤枯夭。七曰大恐惧不节伤志，志伤恍惚不乐。”本条从****受损的角度把七伤分为阴寒、阴痿、里急、精连连、精少、精清、小便苦数；又从外邪、七情长期侵袭机体角度，并结合五脏生理功能把七伤分为脾伤、肝伤、肾伤、肺伤、心伤、形伤、志伤，并分别论述其主要临床表现，有利于后世医家更深入地认识虚劳病。《圣济总录》中指出对于五劳、六极、七伤，尽管其有较多变证，但其治疗关键为“皆以补养为宜，形不足者温之以气，精不足者补之以味，气味相得，合而服之，以补精益气。”可作《诸病源候论》的补充。五、孙思邈《千金翼方》：心肾与虚劳《千金翼方》：“疾之所起，生自五脏，五劳既用，二脏先损，心肾受邪，脏腑俱病。”唐朝医家孙思邈认为虚劳的病损部位主要在五脏，但尤以心肾二脏更为重要，与后世医家认为脾肾二脏最重要的观点有所不同，可作参考。
六、严用和《济生方》：补脾不如补肾《济生方·脾胃虚实论》：“古人云：补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”南宋医家严用和另辟蹊径，指出补脾不如补肾。盖肾为先天之本，主人体一身之阴阳，命门火旺，则人体得于温熙，五脏安和，丹田之火上蒸脾土，盖脾为后天之本，气血生化之源，中土旺则运化如常，水津四布，中焦自治。七、赵佶《圣济总录》：虚劳治则《圣济总录·补益门》：“虚劳之病……治疗之宜，损者益之，不足者补之。随其缓急而已，是故有平补，有峻补。或益其气，或益其精，或益其血脉，或壮其筋骨，以至益髭发，驻其颜色，其治不一。要之，随宜适可，无过不及之患，斯为善矣。” 《内经》中所言“虚则补之”可谓治疗虚证之提纲，而虚劳病包括气血阴阳之虚，治疗也可参考此论。故本条宗《内经》之旨指出虚劳总的治则为“损者益之”、“不足者补之”。临床上需根据病情的轻重缓急，分平补、峻补两类。此外，由于病人的个体差异及受损的脏腑部位不同，故当分别予益气、补血、填精、壮筋骨、充毛发等。注意“随宜适可”。
八、朱丹溪《丹溪心法》：“阴不足而阳有余”《丹溪心法》：“人之一生，阴不足而阳有余。”元朝医家朱丹溪认为“阳常有余而阴常不足”是人体的生理特点，所患疾病的病理生理特点也受此影响。如外邪侵犯人体，经久不愈，往往郁而化热，内外相合，更伤其阴。故治虚劳，丹溪多推崇大剂补阴，重视肝肾，善用滋阴降火，即“壮水之主以制阳光。”九、皇甫中《明医指掌》：男子之劳、女子之劳、小儿之劳《明医指掌·虚损劳瘵证》：“夫男子之劳，起于伤精；女子之劳，起于经闭；小儿之劳，得于母胎。”本条论述三种虚劳的致病特点。明朝医家皇甫中认为男子以精为本。肾精充足，则身体强壮；精损太过则真元耗散，根本不固，形气渐衰而形成虚劳。女子以血用事，经血须以时下。如经血闭阻，则全身血液输布失常，影响脏腑、经络功能，以致气血津液生化不足而产生虚劳。人成形于母腹，若母体虚弱，或妊娠期失于调摄，以致先天不足，禀赋薄弱，也可成为虚劳。出现骨软痿弱、形体消瘦、发育迟缓等症，俗称“童子劳”。童儿之劳虽说得之于母体，但与父精不旺也有密切关系。
总而言之，男子、妇人、童儿之劳，都是由于机体生理活动的基础物质不足所引起。因此，防治虚劳当以补其不足为主。当然，须按不同对象采取相应疗法。男子以益精、固精为主；女子以养血调经为主；小儿在出生前，以强壮父母之体，重视孕期保健为主，出生后则应针对具体情况，及时调补脾肾为上。十、缪希雍《先醒斋医学广笔记》：虚劳用药《先醒斋医学广笔记·服药次序》：“病在上者，不厌频而少；病在下者，不厌频而多。少服则滋荣于上，多服则峻补于下。”明朝医家缪希雍认为虚劳疾病有上下之分，用药有轻重之别，服药方法也当适应其变，才能使药至病所而发挥效用。对于虚证病人，虽皆宜补，然用药及服法，当上下有别。如肺虚劳嗽，宜用滋润益肺的轻清之剂。如补肺阿胶汤中的马兜铃、杏仁、牛蒡子等即是。阿胶以蛤粉炒为佳，则药性上浮，能留于上焦病所而发挥作用。同时服药亦宜少量分次频服，少量可减少其下趋之势，有助药力不断发挥滋荣肺脏之力。若下元虚损则宜峻补其下，以熟地黄、山药、枸杞子、苁蓉之类重浊滋腻之品直达下焦，多量分次频服。
王肯堂则在《证治准绳》中指出：虚劳“百脉空虚，非黏腻之物填之不能实也”、“精血枯涸，非滋湿之物滞之不能润也”，即认为一定要用血肉有情之品，因为人之一生，阳常有余而阴常不足；而虚劳之证，不外阴虚、阳虚，虚之甚也。叶天士治温病后期阴伤之证，每用血肉有情之品，即是此理。此论可与缪希雍观点互参，以便更好地促进虚劳证用药，从而提高疗效。叶桂认为元气作为维持生命活动的最基本物质，具有推动人体生长发育，温煦和激发全身脏腑、经络等组织器官生理活动的重要功能。元气充沛，则人体生命活动旺盛，形体强健。而虚劳患者多有元气虚衰。故根据《灵枢·邪气脏腑病形》中“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”，叶桂在《临证指南医案·虚劳》中提出“凡元气有伤，当予甘药”之观点。在具体方药上，善用建中汤、补中益气汤、四君子汤、异功散等方甘温补气，复脉汤、麦门冬汤、五汁饮等方甘寒养阴；同时喜用甘药以复胃气，认为“饮食增而津血旺，以致充血生精而复其真元之不足”。这些经验对我们今天临证时仍极有借鉴价值。
十一、张景岳《景岳全书》：虚劳病因、治则、危证1.《景岳全书·虚损》：“凡虚损之由，无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。”本条概述了虚劳病的病因，即认为主要与酒色无度、劳倦太过、七情内伤、饮食不节有关。《素问·上古天真论》说：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……年半百而衰”；《素问·宣明五气》又言：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”可见劳逸过度，皆可导致虚劳。七情内伤，则耗血伤气，损及五脏。《医家四要·病机约论》说：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，****过度则劳肾”。若一脏受损，累及他脏，而引起脏腑失调，脏精亏损，致成虚劳。至于饮食不节，饥饱失调，则可损伤脾胃，致精微不能化生，气血生化无源，内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于经脉肌腠，渐至虚损无疑。2.《景岳全书·补略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”明朝医家张景岳认为虚劳的根本病机为阴阳不足，而治疗关键为阴阳之辨，即“培其不足，不可伐其有余。
”由于阴阳相偶，二者之间具有相互依存、相互转化的关系，阳虚会损及阴，阴虚亦可损及阳，故临证往往不能单纯地补阴或补阳，而是补阳当于阴中求阳气之生，补阴当于阳中求****之长。因为阳气的机能活动需要以****为物质基础，故补阳的同时佐以滋阴，则阳气得到****的资助而生生不息；****的不断化生需要阳气的推动、温煦，故在补阴的同时佐以补阳，则****得到阳气的鼓动、气化而源源不绝。张景岳创立的左归丸、右归丸等方剂，即是此理，从而丰富了肾阴虚、肾阳虚的理论与方药治疗。3.《景岳全书·虚损》：“一、凡病虚损者……其有患虚证别无邪热，而谵妄失伦者，此心脏之败，神去之兆也，必死。二、劳嗽、喑哑声不能出，或喘急气促者，此肺脏之败也，必死。三、劳损肌肉脱尽者，此脾脏之败也，必死。四、筋为疲极之本，凡病虚损者，多有筋骨疼痛。若痛有至极不可忍者，乃血竭不能荣筋，此肝脏之败也，必死。五、劳损既久，再及大便，泄泻不能禁止者，此肾脏之败也，必死。
”本条论述了虚劳的五大危证，即心脏之败、肺脏之败、脾脏之败、肝脏之败、肾脏之败，并指出其主要症状，认为出现此类情况，表示预后较差，治疗难以奏效；提示对此要尽可能提前防治。十二、李中梓《医宗必读》：肺脾肾与虚劳1.《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独主脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生……救肾者，必本于阴血，血主濡之，血属阴，主下降，虚则上升，当敛而抑，六味丸是也。救脾者，必本于阳气，气主煦之，气为阳，主上升，虚则下降，当升而举，补中益气汤是也。”明朝医家李中梓认为脾、肾二脏是虚劳治疗的关键。脾为后天之本，气血生化之源，脾居中州属土，土为万物生长之根本，脾旺则运化如常，游溢精气，水津四布，五脏六腑皆得所养，人之一生，必资水谷精气以及由此而化生的气血津液，故脾的功能是否正常，对于整个人体的生命活动十分重要。肾为先天之本，肾属水，水为万物造化之源泉，肾气盛则藏精、主水、纳气功能正常。肾藏先天精气，内寓元阴元阳。元阴为诸阴之本，元阳为诸阳之根。肾中精气阴阳对人体的生命活动至关重要。
脾和肾的生理功能正常，人的一身即可安泰无恙。脾喜燥恶湿，饮食劳倦，多伤脾阳，故救脾者，必本于阳气。脾升胃降，合而为升降之枢，脾胃安和则气机调畅，补中益气汤既可补中益气，又可温中健脾，为救脾之要剂。肾精为肾脏生理功能活动的物质基础，精血同源，故救肾者，必本于阴血。而肾虚有阴虚、阳虚之别，故治先天根本，有滋阴、温阳之别。其阴虚者，阴虚则内热，治当壮水之主以制阳光，首选六味丸；阳虚则外寒，故当益火之源，以消阴翳，首选八味丸。后世医家程文囿在《医述》中指出“肾气虚者，脾气必弱；脾气弱者，肾气必虚”，即脾与肾在生理上相互资助，相互促进；在病理上相互影响，互为因果。治疗中补肾可以实脾，健脾可以强肾。此论可与李中梓观点相参。2.《医宗必读·虚劳》：“脾有生肺之能，肺无扶脾之功，故补脾之药尤要于肺。” 脾与肺的关系，从五行学说分析，脾属土，肺属金，土能生金，是以脾有生肺之能。从生理情况言，饮食入胃，经脾化生水谷精微，脾气散精，上归于肺，故肺赖脾精以生养。
在临床上，脾虚不能生金出现的肺病或肺病迁延、肺气虚衰的病证，单补肺气往往难以获得理想的疗效，必须采用培土生金的方法治疗，可取得较好疗效。从这一角度言，“补脾之药尤要于补肺”。但对于虚劳病，常涉及多个脏腑功能受损，治疗时必须做到“扶脾保肺，两不可缺。”即保肺对提高疗效也具有较重要的作用，可作为救肾、救脾之辅助措施，有利于加强后世医家对虚劳治疗的认识。十三、绮石《理虚元鉴》：女人虚劳与治疗禁忌1.《理虚元鉴·女人虚劳》：“女人虚劳，有得之于郁抑伤阴者，有得之于蓐劳者，有得之于崩带者。”明末医家绮石综述历代关于虚劳病因的论述，认为可分为六类，即“先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因、医药之因”，其中肾精不足为“虚证六因”之首，并指出先天禀赋不足可致所生之子体质虚弱，发育迟缓，而见骨软行迟、动作手振、头摇目瞬等证，甚至夭折，至幼年易发惊风、痰多气滞，至二十岁左右则易成劳怯之病，强调起居摄生当保持肾精充沛，对优生、优育具有实践指导意义。需要特别提出的是绮石还对女人虚劳的病因进行论述，认为由于女性生理特点的特殊性，在六类病因中，情志抑郁、产娠期劳累，崩带不止等较为多见。
